Клинические особенности постковидного периода. Результаты международного регистра "Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)" (12 месяцев наблюдения)

Авторы

Арутюнов Г. П., Тарловская Е. И., Киселёва Н.В. (пульмонолог, терапевт) и др.

Цель. Изучить особенности течения постковидного периода у пациентов, перенесших COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) в Евразийском регионе.

Материал и  методы. Всего в регистр АКТИВ включено 9364 последовательно госпитализированных пациента. Начало набора пациентов в регистр АКТИВ 29.06.2020, завершение набора 30.03.2021, что соответствует 1-й и 2-й волне пандемии. Демографические, клинические, лабораторные данные, данные компьютерной томографии, клинического течения в больнице и осложнений COVID-19 были извлечены из электронных медицинских карт с использованием стандартной формы для сбора данных. Дизайн регистра предполагал для изучения особенностей течения постковидного периода проведение контрольных телефонных опросов с помощью стандартной карты через 3, 6, 12 мес.

Результаты. По данным регистра АКТИВ у 63% пациентов, перенесших COVID-19, длительно сохраняются беспокоящие их симптомы (до 1 года), которые являются вновь возникшими или следствием ухудшения уже имевшихся симптомов. После выписки из стационара пациенты, перенесшие COVID-19, обращались за внеплановой медицинской помощью в течение первых 3 мес. — 79,8% пациентов, за 4-6 мес. — 79,1%, за 7-12 мес. — 64,8%. Частота повторных госпитализаций среди выписанных пациентов в первые 3 мес. составила 11,8%, за 4-6 мес. — 10,9%, за 7-12 мес. — 10,1%. Наиболее частыми причинами обращения за внеплановой помощью в первые 3 мес. были: неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсация сахарного диабета 2 типа, дестабилизация ишемической болезни сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, приступы фибрилляции предсердий, обострение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Летальность пациентов с СOVID-19 после выписки из стационара за 12 мес. составила 3,08%. Многофакторный анализ показал, что независимыми факторами риска летального исхода являются возраст (прямая связь), уровень гемоглобина (обратная связь), сатурация крови кислородом (обратная связь) и уровень аспартатаминотрансферазы (прямая связь), а также ХСН III-IV функционального класса, инсульт в анамнезе, онкологическое заболевание, острое почечное повреждение во время госпитализации пациента. На основании выявленных факторов риска построена номограмма, позволяющая определить риск летального исхода в течение 3 мес. после выписки пациента, перенесшего COVID-19, из стационара.

Заключение. Согласно данным регистра АКТИВ окончание острого периода COVID-19 не означает полноценного выздоровления пациентов, перенесших эту инфекцию.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения постковидного периода у  пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) в Евразийском регионе. Период наблюдения составил 12 мес. от момента выписки.

Материал и методы

Исследование было одобрено Комитетом по этике ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи - рогова" Минздрава России и зарегистрировано в базе данных ClinicalTrials.gov как "Analysis of Chronic Noninfectious Diseases Dynamics After COVID-19 Infection in Adult Patients (ACTIV)", идентификатор NCT 04492384. Информация о  Регистре располагается на сайте "Евразийской Ассоциации Терапевтов" или по прямой ссылке: https://ACTIV.euat.ru.

В регистр АКТИВ включались, с сохранением анонимности, мужчины и женщины старше 18 лет с диагнозом COVID-19 (данные анализа мазка из  носои  ротоглотки, титр антител к  вирусу SARS-CoV-2, типичная картина по данным компьютерной томографии (КТ)), находящиеся на лечении в стационаре.

Всего в  регистр АКТИВ включено 9364 последовательно госпитализированных пациента. Начало набора пациентов в  регистр АКТИВ 29.06.2020г, завершение набора 30.03.2021г, что соответствует 1-й и 2-й волнам пандемии.

Демографические (возраст, пол), клинические (история болезни, принимаемые лекарственные препараты при поступлении, признаки и симптомы при госпитализации и  физикальное обследование при госпитализации), лабораторные данные, данные КТ, клинического течения в  больнице и  осложнений COVID-19 были извлечены из электронных медицинских карт с использованием стандартной формы для сбора данных. Для изучения особенностей течения постковидного периода дизайн регистра предполагал проведение контрольных телефонных опросов с помощью стандартной карты через 3, 6, 12 мес. Стандартная карта для опроса пациентов по телефону представлена на https://activ.euat.ru/documents. Оценка постковидного периода была запланирована у 5 тыс. пациентов, фактически через 3 мес. было выполнено 4017 телефонных звонков. Из них на 475 звонков (11,8%) пациенты не ответили, 443 (11,0%) ответа были расценены как некорректные (во время телефонного опроса получено <50% ответов от пациентов, либо отвечали родственники, которые не могли ответить на вопросы стандартной анкеты), в  анализ включено 3099 качественно заполненных анкет. Через 6 мес. было выполнено 3213 телефонных звонков. Из них на 328 звонков (10,2%) пациенты не ответили, 392 (12,2%) ответа были расценены как некорректные, в анализ включено 2493 качественно заполненных анкет. Через 12 мес. было выполнено 2570 телефонных звонков. Из них на 401 звонок (15,6%) пациенты не ответили, 387 (15,0%) ответов были расценены как некорректные, в анализ вошло 1782 качественно заполненных анкеты.

Организовали и контролировали работу регистра 3 комитета: организационный, наблюдательный и комитет по анализу конечных точек и контролю заполнения индивидуальных регистрационных карт (ИРК). ИРК и документооборот только электронные.

Данные были собраны из 26 медицинских центров в 7 странах (Российская Федерация, Республика Армения, Республика Беларусь, Республика Казахстан, Кыргызская Республика, Республика Молдова, Республика Узбекистан). В сборе данных участвовали 140 врачей.

Включение пациентов было ограничено частотой COVID-19 и местными правилами сортировки пациентов с COVID-19 в каждом регионе. Каждая ИРК проходила контроль мониторов. Нозологический диагноз устанавливался на основании критериев МКБ-10.

Из историй болезни пациентов в ИРК были включены следующие лабораторные параметры: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, высокочувствительный сердечный тропонин Т или I, С-реактивный белок, прокальцитонин, газы артериальной крови (pCO2, рО2), аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза, билирубин, глюкоза, альбумин, креатинин для расчета скорости клубочковой фильтрации, уровень калия в  сыворотке, D-димер, лактатдегидрогеназа, международное нормализованное отношение, фибриноген, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, сатурация крови кислородом (SpO2). Всем пациентам в  ИРК были внесены данные КТ органов грудной клетки. Острое почечное повреждение (ОПП) определяли согласно критериям KDIGO [1].

Модель анализа регистра

Главной целью анализа результатов регистра АКТИВ стало создание прогностического правила для расчета риска летального исхода в  первые 3 мес. после выписки из стационара. Создание прогностического правила предполагало: анализ 56 переменных, отбор наиболее значимых в  ходе многофакторного анализа и  формирование многофакторной логит-модели для расчета индивидуального риска смерти. На основе многофакторной логит-модели было запланировано создание простой прогностической номограммы, что сделало бы возможным её внедрение в  реальную клиническую практику.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнялась в  среде R2. При расчете описательных статистик количественные переменные были проверены на соответствие нормальному распределению при помощи тестов Шапиро-Уилка или Колмогорова-Смирнова. В  случае, если распределение статистически значимо не отличалось от нормального, для описания центральной тенденции и меры рассеяния использовали среднее выборочное значение и стандартное отклонение (M±σ), а в случае, если распределение статистически значимо отличалось от нормального — медиану и квартили (Ме [Q1; Q3]). При оценке статистической значимости различий для количественных признаков использовался критерий Манна-Уитни в  случае, если распределение величины статистически значимо отличалось от нормального, или t-критерий Стьюдента, если распределение статистически значимо не отличалось от нормального.

При расчете показателя отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала (ДИ) применялся метод однофакторной регрессии. Для построения многофакторной логит-модели предсказания риска развития конечной точки был использован алгоритм машинного обучения "случайный лес" ("random forest" [2]). Было проанализировано 56 переменных, с  целью отбора наиболее значимых предикторов прогноза. В  ходе реализации алгоритма "случайного леса" с  использованием процедур перестановочных тестов определялась значимость (importance) каждой переменной, включенной в  анализ по усредненной величине снижения индекса Джини (рис. 1).

На основании отобранных 9 независимых переменных была построена многофакторная логит-модель. Для полученной модели при помощи ROC-анализа была выполнена оценка площади под кривой (AUC), чувствительность и  специфичность модели оценивались в  точке Юдена (Youden). Порогом отсечения для уровня значимости при проверке статистических гипотез было выбрано значение p<0,05. Для построения номограммы использовалась библиотека rms (Regression Modeling Strategies) версии 6.3.-03.

Результаты

Всего в регистр АКТИВ включено 9364 пациента, средний возраст 59,0 [48,0;68,0] лет, мужчины — 4404 (47,0%) пациента.

Анализ частоты обострения имеющихся и/или вновь возникших симптомов в постгоспитальном периоде у пациентов, перенесших COVID-19

При опросе пациентов установлено, что через 3 мес. 56,5%, через 6 мес. 50,0% и через 12 мес. 63,0% пациентов указывали на беспокоящие их симптомы.

Чаще всего пациенты жаловались на одышку, слабость, повышение артериального давления (АД) и  сердцебиение, через 3 мес. частота этих симптомов составляла 38,7%, 32,5%, 19,9% и 11,0%, соответственно (табл. 1). В течение 9 последующих месяцев частота встречаемости этих симптомов снизилась и  к  12 мес. наблюдения одышка беспокоила 23,8% пациентов, слабость — 16,4%, повышение АД — 15,0% и сердцебиение — 5,3% пациентов.

Пациенты, у которых обострялись имеющиеся и/ или возникали новые симптомы, были старше, чем пациенты, не предъявлявшие жалоб (52,0 [40,0;62,0] vs 58,0 [49,0;67,0] лет, р<0,001), среди них было больше женщин, они чаще имели факторы риска (ФР) (артериальная гипертензия (АГ) и  ожирение) и  сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП), сахарный диабет 2 типа (СД2), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), онкологические заболевания, анемия (табл. 2).

Анализ госпитального периода показал, что острый респираторный дистресс синдром и  ОПП встречалось достоверно чаще в  когорте пациентов с  обострением имеющихся и/или новыми симптомами в постгоспитальном периоде (табл. 2).

Таким образом, тяжелее переносили постковидный период пациенты старшего возраста, имеющие хронические заболевания, пациенты с  более тяжелым течением острого периода заболевания.

Обращения за внеплановой медицинской помощью в постгоспитальном периоде пациентов, перенесших COVID-19

Пациенты, перенесшие CОVID-19, после выписки из стационара часто обращались за внеплановой медицинской помощью: в  течение первых 3 мес.  — 79,8%, за 4-6 мес.  — 79,1%, за 7-12 мес.  — 64,8% (табл.  3). За амбулаторной помощью обращались 76,8% пациентов, в  14% случаев пациенты обращались к  службе скорой медицинской помощи, в  27% случаев потребовалась повторная госпитализация. Частота повторных госпитализаций среди выписанных пациентов в  первые 3 мес. составила 11,8%, за 4-6 мес. 10,9%, за 7-12 мес. — 10,1%.

Наиболее частыми причинами обращения за внеплановой медицинской помощью в  первые 3 мес. были: неконтролируемая АГ (32,4%), декомпенсация СД2 (10,2%), дестабилизация ИБС (7,4%), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (5,4%), приступы фибрилляции предсердий (ФП) (3,0%), обострение БА (3,0%) и  ХОБЛ (2,3%), декомпенсация ХСН (2,3%) (табл. 4).

Пациенты, обращавшиеся за внеплановой медицинской помощью, были старше, чем пациенты, не обращавшиеся за внеплановой помощью (59,0 [50,0;68,0] vs 52,0 [43,0;61,0] лет, р<0,001), среди них было больше женщин (60,7% vs 52,8%, р=0,016), у  них был выше уровень общего холестерина (4,78 [3,88;5,90] vs 4,10 [3,55;4,85] ммоль/л, р=0,014) и выше степень полиморбидности (табл.  5). Чаще обращались за медицинской помощью пациенты, страдавшие АГ, ИБС, ФП, СД 2, ХБП, ХОБЛ, БА, онкологическим заболеванием, ХСН и  имевшие инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе.

Летальность в постгоспитальном периоде пациентов, перенесших COVID-19

Летальность пациентов с  СOVID-19 после выписки из стационара в первые 3 мес. составила 1,88% (58 из 3089), за 4-6 мес. — 0,52% (13 из 2485), за 7-12 мес. 0,68% (12 из 1774). Таким образом, за 12  мес. летальность составила 3,08%.

При оценке летальности в  когортах пациентов с  различной коморбидностью установлено, что самый высокий уровень летальности в  первые 3 мес. наблюдался у  пациентов с  ХСН (7,54%), особенно у  пациентов с  III-IV функционального класса (ФК) ХСН (14,8%) (табл. 6), у пациентов с онкологическими заболеваниями (5,7%) и у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) (2,95%).

В период 4-6 мес. более высокая летальность сохранялась у пациентов с онкологическими заболеваниями в сравнении с пациентами без этих заболеваний (4,76% vs 0,33%, ОШ 15,0 [4,35;46,7], р<0,001).

Самой частой причиной летального исхода являлась острая сердечная недостаточность (СН), которая составляла в  структуре летальных исходов за 12 мес. 20,5% (табл.  7). Инсульт был причиной летальных исходов в 12% случаев, острый коронарный синдром в 9,6%. В целом ССЗ были причиной летальных исходов в  42,1% случаев, онкологические заболевания  — в  9,6%, терминальная почечная недостаточность — в 3,6%.

Для предсказания риска развития конечной точки (смерть в  течение 3 мес. после выписки из стационара) при помощи алгоритма машинного обучения "случайный лес" ("random forest"), была построена прогностическая многофакторная логит-модель. В  ходе построения модели были проанализированы 56 переменных (клинические, лабораторные, инструментальные параметры). Анализ переменных проходил с использованием процедур перестановочных тестов, в ходе которого определялась значимость (importance) каждой переменной, включенной в анализ по усредненной величине снижения индекса Джини (рис.  1). При проведении многофакторного анализа было установлено, что среди проанализированных переменных, такие переменные как возраст (прямая связь), уровень гемоглобина (обратная связь), SpO2 (обратная связь) и уровень АСТ (прямая связь), а  также ХСН III-IV ФК, инсульт в  анамнезе, онкологическое заболевание, ОПП во время госпитализации пациента, обладают независимым отрицательным влиянием на прогноз пациента после выписки из стационара. На основании вышеприведенных переменных была построена многофакторная логит-модель, позволяющая определить индивидуальный риск смерти. ROC-анализ построенной модели (рис. 2) продемонстрировал её высокую прогностическую ценность. Построенная модель имела площадь под кривой (AUC) 88,7%, а  в  оптимальной точке отсечения (точка Юдена) при значении линейного предиктора -3,55, ее чувствительность и специфичность составляли 84,6% и 84,5%, соответственно.

На основании полученной многофакторной логит-модели была построена номограмма для расчета риска летального исхода в  течение 3 мес. после выписки из стационара (рис.  3). Значение линейного предиктора -3,55 соответствовало высокой вероятности летального исхода (3%) и  количеству суммарных баллов 95.

Персонифицированное применение номограммы предполагает следующую последовательность действий: каждый из 8 параметров, используемых в  номограмме, индивидуально оценивается в  бальном эквиваленте (например, при возрасте пациента 70 лет вертикальная линия, проведенная вверх до шкалы баллов, будет соответствовать 66 баллам). За каждый из отягощающих факторов (ХСН III-IV ФК NYHA, нарушение мозгового кровообращения в  анамнезе, онкологическое заболевание, ОПП во время госпитализации) присваивается 7 баллов. После оценки каждого из 6 параметров в  балльном эквиваленте следует найти суммарный бальный эквивалент и  отметить эту точку на линии "суммарные баллы" внизу номограммы. Из точки, полученной на линии "суммарные баллы", следует провести вниз вертикаль до линии "вероятность смерти".

Обсуждение

В ходе телефонного опроса пациентов установлено, что через 3 мес. 56,5%, через 6 мес. 50,0% и через 12 мес. 63,0% пациентов указывали на беспокоящие их симптомы, такие как одышка, слабость, повышение АД и  сердцебиение. Постковидный период в целом протекал тяжелее у пациентов старшего возраста и особенно тяжело у пожилых пациентов с выраженной коморбидностью и/или с  более тяжелым течением острого периода COVID-19, что было нами отмечено в предыдущих публикациях [3].

В период после COVID-19 возникновение новых симптомов и/или обострение уже имеющихся симптомов со стороны как сердечно-сосудистой системы, так и  других систем органов отмечено всеми исследователями и  признано как самостоятельный феномен, характеризующий постковидный период [4]. В  исследовании Davis H, et al. выполнен анализ жалоб пациентов в постковидный период и установлено, что чаще всего пациенты отмечают слабость, сердцебиение, боли в груди, повышение АД [5]. Эти данные полностью согласуются с  нашими данными и, по-видимому, демонстрируют, что обострение симптомов ССЗ характерно для постковидного периода во всех регионах мира.

Важнейшей особенностью постковидного периода стала повышенная потребность в  не запланированной медицинской помощи. По нашим данным пациенты, перенесшие CОVID-19, после выписки из стационара часто обращались за внеплановой медицинской помощью в течение первых 3 мес. — 79,8% пациентов, за 4-6 мес. — 79,1%, за 7-12 мес. — 64,8%. Частота повторных госпитализаций в  первые 3 мес. после выписки из стационара составила 11,8%, за 4-6 мес. 10,9%, за 7-12 мес. — 10,1%.

Наиболее частыми причинами обращения за внеплановой медицинской помощью в  первые 3 мес. были: неконтролируемая АГ (32,4%), декомпенсация СД2 (10,2%), дестабилизация ИБС (7,4%), заболевания ЖКТ (5,4%), приступы ФП (3,0%), обострение БА (3,0%) и  ХОБЛ (2,3%), декомпенсация ХСН (2,3%).

Высокая потребность во внеплановой медицинской помощи отмечена всеми исследователями и  признана характерной особенностью постковидного периода. Так, в исследовании Donnelly JP, et al. [6] показано, что в  течение 60 дней после выписки из стационара 19,9% пациентов были повторно госпитализированы, а  9,1% умерли в  течение повторной госпитализации. Чаще всего поводом для госпитализации были рецидив COVID-19 (30,2%), сепсис (8,5%), пневмония (3,1%) и СН (3,1%).

В работе Chopra V, et al. [7] сообщается, что в течение 60 дней после выписки 15,1% пациентов были повторно госпитализированы, а  54% обращались к  врачу общей практики в  течение 2 нед. после выписки. Общенациональное когортное исследование, выполненное в  Германии (8679 пациентов), установило, что частота повторной госпитализации в течение 6 мес. составляет 26,8% [8].

По данным исследования, выполненного в Канаде (34846 пациентов), установлено, что каждый 9-й выписанный пациент либо умер, либо был повторно госпитализирован в  течение первых 30 дней после выписки [9]. Пятью наиболее частыми причинами повторной госпитализации были рецидив COVID-19 (37,6%), неуточненная пневмония или интерстициальное заболевание легких (6,0%), СН (4,1%), легочная эмболия (3,1%) и  спутанность сознания (3,0%).

В метаанализе [10], включившем 91 исследование, было установлено, что частота повторных госпитализаций в течение первых 30 дней, 90 дней и в течение 1 года после выписки составляет 8,97%, 9,79% и  10,34%, соответственно. Повторные госпитализации отмечались в Германии и в Греции в 15,5% случаев, в Великобритании в 13,5% случаев, в Нидерландах, Китае, США и  Швеции, соответственно, в  11,7%, 10,8%, 10,0%, 9,9% случаев. В  нашем исследовании чаще всего поводами для повторных госпитализаций были неконтролируемая АГ, дестабилизация ИБС, приступы ФП, заболевания ЖКТ, что существенно отличает наши результаты от данных, приведенных выше. Мы считаем, что это обусловлено в первую очередь более короткими сроками госпитализации пациентов, принятыми в Европе и США.

Таким образом, важно отметить, что после выписки из стационара более половины пациентов не только не ощущали себя полностью здоровыми, но и  требовали дополнительной медицинской помощи в  течение года. Потребность во внеплановой медицинской помощи после выписки из стационара стала отличительной особенностью постковидного периода. Масштаб этой помощи может быть условно определен по данным нескольких регистров и, по-видимому, составляет ~10% повторных госпитализаций.

По данным регистра АКТИВ летальность пациентов с СOVID-19 после выписки из стационара в первые 3 мес. составила 1,88%, за 4-6 мес.  — 0,52%, за 7-12 мес. — 0,68%. Суммарно за 12 мес. летальность составила 3,08%. Наши данные близки к  данным исследования Всемирной федерации сердца, проведенного в  23 странах [10], согласно которому летальность в течение 1 мес. после выписки из стационара пациентов, перенесших COVID-19, составила 2,8%. Было показано, что пациенты, перенесшие COVID-19, имеют более высокий риск смерти от любых причин в течение 6 мес. (ОШ 1,92 ,95% ДИ: 1,63- 2,25) [11]. Факторами, которые увеличивали риск смерти, были пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (более высокие показатели индекса Чарльсона) и  более высокие уровни индекса депривации.

В метаанализе [12], включившем 91 исследование, было показано, что смертность от всех причин после выписки из стационара в  течение 30 дней, 90 дней и  1 года составила 7,87%, 7,63% и  7,51%, соответственно. Самая высокая смертность от всех причин после выписки отмечена в  Италии (12,7%), Великобритании (11,8%) и  Иране (9,2%). В цитируемом метаанализе была проведена метарегрессия, которая показала, что распространенность смертности от всех причин после выписки увеличивалась с возрастом, что согласуется с данным нашего исследования. Авторы метаанализа обратили внимание на то, что смертность от всех причин различалась в развитых и  развивающихся странах: смертность после выписки составила 7,78% у  пациентов с  COVID-19 в  развитых странах и  3,84% в  развивающихся странах. В качестве причин обсуждается неточное отслеживание и  регистрация смертей в  развивающихся странах, а  также большее число пациентов старческого возраста в развитых странах.

Многофакторный анализ показал, что из 56 проанализированных переменных, такие переменные как возраст (прямая связь), уровень гемоглобина (обратная связь), SpO2 (обратная связь) и  уровень АСТ (прямая связь), а  также ХСН III-IV ФК, инсульт в  анамнезе, онкологическое заболевание, ОПП во время госпитализации пациента обладают независимым отрицательным влиянием на прогноз пациента в течение 3 мес. после выписки из стационара.

С нашими данными максимально совпадают результаты исследования 6-мес. летальности пациентов, переживших COVID-19, в котором установлено, что из 6518 выписанных пациентов, 405 (6,2%) умерли в  течение 180 дней. Основными ФР летального исхода в  постгоспитальном периоде были возраст ≥80 лет, онкологическое заболевание, тяжелая СН, неврологические расстройства, тяжелая дисфункция печени и почек [8].

Онкологическое заболевание как ФР летального исхода после инфекции COVID-19 обсуждается в исследовании Pinato DJ, et al. [13], в  котором показано, что при медиане наблюдения после COVID-19, равной 128 дням, риск смерти для пациентов с онкологическим заболеванием был выше почти в  2 раза (ОШ 1,80, 95% ДИ 1,18-2,75) после поправки на пол, возраст, бремя сопутствующих заболеваний, характеристики опухоли, противораковую терапию и  тяжесть COVID-19. 

Согласно метаанализу, включившему данные 49048 пациентов, ОПП встречается у  28,6% госпитализированных с  COVID-19 [14]. Развитие ОПП повышает риск летального исхода у  пациентов с СОVID-19 в 4,6 раза [15]. Влияние ОПП на долговременный прогноз пациента после COVID-19 изучено в меньшей степени [14]. Известно, что примерно у 50% пациентов с ОПП, связанным с COVID-19, не восстановился до исходного (до заболевания COVID-19) уровень функционального состояния почек на момент выписки из больницы [16] и что среди выживших после ОПП пациентов, которым требовалась заместительная терапия, 30,6% оставались зависимыми от диализа и после выписки [17].

Были проанализированы национальные базы данных Министерства по делам ветеранов США [18]. Сформированы когорты из 153760 человек с COVID-19, а также 2 контрольные когорты: 5637647 человек (без COVID-19 в  этот же временной интервал  — "современный контроль") и  5859411 человек (в  период до пандемии  — "исторический контроль") для оценки рисков сердечно-сосудистых исходов в  течение 1 года после инфекционного заболевания. Данное исследование показало, что после первых 30 дней после заражения пациенты с COVID-19 подвержены повышенному риску возникновения ССЗ, включая цереброваскулярные расстройства, аритмии, ишемическую и не ИБС, перикардит, миокардит, СН и  тромбоэмболическую болезнь. Эти риски были выражены даже у лиц, которые не были госпитализированы во время острой фазы инфекции. Риски нарастали в зависимости от тяжести инфекции, они были выше у  госпитализированных в реанимацию, чем у госпитализированных в обычный стационар. Приведенные выше данные и  в  т.ч. наше исследование позволяют предполагать, что более чем 2/3 больных, перенесших COVID-19, после выписки из стационара не вернулись к  исходному клиническому статусу, предшествовавшему инфекционному заболеванию. Это проявилось резко возросшим количеством визитов в  поликлинику, вызовов скорой помощи и госпитализаций.

Этот факт не может игнорироваться врачебным сообществом, министерством здравоохранения и  другими руководящими медицинскими органами и должен учитываться при планировании работы лечебных учреждений в  новой реальной клинической практике.

Ограничение исследования

1. Пациенты с бессимптомным течением или легкими симптомами, не потребовавшие госпитализации, не включались в  исследование, поэтому наша когорта представляет в основном пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением инфекции.
2. В  прогностической модели не учитывалось влияние препаратов для лечения COVID-19.
3. В  регистр АКТИВ пациенты включались с  29.06.2020г по 30.03.2021г, что соответствует 1-й и 2-й волне пандемии.
4. Многофакторная логит-модель выведена на основании ретроспективной базы данных и не была проверена проспективно, что объясняется небольшим количеством летальных исходов в течение первых 3 мес. Количество летальных исходов было недостаточно для разделения выборки на обучающую и  контрольную когорты. Однако разработанная модель представляет определенную ценность для клинической практики, т.к. в  ходе многофакторного анализа были выделены наиболее значимые переменные, обладающие высокой независимой прогностической ценностью.

Заключение

Согласно данным регистра АКТИВ окончание острого периода COVID-19 не означает полноценного выздоровления пациентов, перенесших эту инфекцию.

Более чем у  половины пациентов, перенесших COVID-19, длительно (до 1 года) сохраняются беспокоящие их симптомы, которые являются вновь возникшими или следствием обострения уже имевшихся симптомов. Плохое самочувствие вынуждало 2/3 пациентов обращаться за внеплановой медицинской помощью в течение всех 12 мес. после выписки из стационара.

По данным регистра АКТИВ летальность пациентов с  СOVID-19 после выписки из стационара за 12 мес. составила 3,08%. Большинство летальных исходов произошло в первые 3 мес. Многофакторный анализ показал, что независимыми ФР летального исхода являются: возраст (прямая связь), уровень гемоглобина (обратная связь), SpO2 (обратная связь) и уровень АСТ (прямая связь), а также ХСН III-IV ФК, инсульт в анамнезе, онкологическое заболевание, ОПП во время госпитализации пациента.

На основании выявленных ФР построена номограмма, позволяющая определить риск летального исхода пациента, перенесшего COVID-19, в  течение 3 мес. после выписки из стационара.

Литература

1. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-84. doi:10.1159/000339789.
2. Breiman L. Random Forests. Machine Learning. 2001;45:5-32. doi:10.1023/A:1010933404324.
3. Arutyunov GP, Tarlovskaya EI, Arutyunov AG, et al. Clinical features of post-COVID-19 period. Results of the international register "Dynamic analysis of comorbidities in SARS-CoV-2 survivors (AKTIV SARS-CoV-2)". Data from 6-month follow-up. Russian Journal of  Cardiology. 2021;26(10):4708. (In Russ.) Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. и  др. Клинические особенности постковидного периода. Результаты международного регистра "Анализ динамики коморбидных заболеваний у  пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)". Предварительные данные (6  месяцев наблюдения). Российский кардиологический журнал. 2021;26(10):4708. doi:10.15829/1560-4071-2021-4708.
4. Raman B, Bluemke DA, Lüscher TF, Neubauer S. Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus. Eur Heart J. 2022;43(11):1157-72. doi:10.1093/ eurheartj/ehac031.
5. Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, et al. Characterizing long COVID in an international cohort: 7 months of symptoms and their impact. EClinicalMedicine. 2021;38:101019. doi:10.1016/j.eclinm.2021.101019.
6. Donnelly JP, Wang XQ, Iwashyna TJ, Prescott HC. Readmission and Death After Initial Hospital Discharge Among Patients With COVID-19 in a Large Multihospital System. JAMA. 2021;325(3):304-6. doi:10.1001/jama.2020.21465.
7. Chopra V, Flanders SA, O’Malley M, et al. Sixty-Day Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19. Ann Intern Med. 2021;174(4):576-8. doi:10.7326/M20-5661.
8. Günster C, Busse R, Spoden M, et al. 6-month mortality and readmissions of hospitalized COVID-19 patients: A nationwide cohort study of 8,679 patients in Germany. PLoS One. 2021;16(8):e0255427. doi:10.1371/journal.pone.0255427.
9. McAlister FA, Dong Y, Chu A, et al. CORONA Collaboration. The risk of death or unplanned readmission after discharge from a COVID-19 hospitalization in Alberta and Ontario. CMAJ. 2022;194(19):E666-E673. doi:10.1503/cmaj.220272.
10. Ramzi ZS. Hospital readmissions and post-discharge all-cause mortality in COVID19 recovered patients; A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2022;51:267-79. doi:10.1016/j.ajem.2021.10.059.
11. Prabhakaran D, Singh K, Kondal D, et al. WHF COVID-19 Study Collaborators. Cardiovascular Risk Factors and Clinical Outcomes among Patients Hospitalized with COVID-19: Findings from the World Heart Federation COVID-19 Study. Glob Heart. 2022;17(1):40. doi:10.5334/gh.1128.
12. Profili F, Seghieri G, Francesconi P. Effect of diabetes on short-term mortality and incidence of first hospitalizations for cardiovascular events after recovery from SARS-CoV-2 infection. Diabetes Res Clin Pract. 2022;187:109872. doi:10.1016/j.diabres.2022.109872.
13. Pinato DJ, Tabernero J, Bower M, et al. OnCovid study group. Prevalence and impact of  COVID-19 sequelae on treatment and survival of patients with cancer who recovered from SARS-CoV-2 infection: evidence from the OnCovid retrospective, multicentre registry study. Lancet Oncol. 2021;22(12):1669-80. doi:10.1016/S1470-2045(21)00573-8.
14. Hilton J, Boyer N, Nadim MK, et al. COVID-19 and Acute Kidney Injury. Crit Care Clin. 2022;38(3):473-89. doi:10.1016/j.ccc.2022.01.002.
15. Fu EL, Janse RJ, de Jong Y, et al. Acute kidney injury and kidney replacement therapy in COVID-19: a
16. Bowe B, Cai M, Xie Y, et al. Acute Kidney Injury in a National Cohort of Hospitalized US Veterans with COVID-19. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;16(1):14-25. doi:10.2215/ CJN.09610620.
17. Ng JH, Hirsch JS, Hazzan A, et al.; Northwell Nephrology COVID-19 Research Consortium. Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19 and Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis. 2021;77(2):204-15.e1. doi:10.1053/j.ajkd.2020.09.002.
18. Xie Y, Xu E, Bowe B, Al-Aly Z. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med. 2022;28(3):583-90. doi:10.1038/s41591-022-01689-3.