Алгоритм ведения новообразований кожи розового цвета у детей

АВТОРЫ

Незнахина М.С., Зорькина М.В., Гаранина О.Е., Ускова К.А, Клеменова И.А., Шливко И.Л.

РЕЗЮМЕ

Новообразования кожи у детей могут носить врожденный или приобретенный характер, быть единичными или множественными, иметь черную, голубую, коричневую или розовую окраску. Существующее многообразие новообразований кожи розового цвета у детей и сложность дифференциальной диагностики их клинической картины требуют применения современных методов исследования. В настоящее время наибольшую эффективность демонстрирует метод дерматоскопии. Цель исследования — создание алгоритма дифференциальной диагностики новообразований кожи розового цвета у детей на основе оценки клинико-дерматоскопических признаков с дальнейшим определением тактики ведения пациентов. Всего обследовано 82 пациента, у которых проанализировано 194 дерматоскопических изображений новообразований. По результатам исследований сформировано 3 группы: 1-я группа — пациенты с единичными элементами в виде слабо инфильтрированной папулы (n=6); 2-я группа — пациенты с единичными элементами в виде узла (n=39); 3-я группа — пациенты с множественными элементами в виде папул или узлов (n=37). В результате анализа анамнестических, клинических и дерматоскопических признаков для каждой нозологии сформулирован комплекс характерных клинико-дерматоскопических признаков, а также предложены адекватные варианты тактики ведения пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика пигментных образований кожи у детей нередко вызывает затруднения, особенно при малом размере элементов. В то же время врачу-дерматовенерологу на амбулаторном приеме необходимо своевременно принять решение о дальнейшей тактике ведения пациента, которая может иметь в зависимости от установленного диагноза наблюдательный и выжидательный характер, а также предусматривать специфическое лечение или хирургическое иссечение.

Новообразования кожи, не содержащие пигмент, могут быть врожденными или приобретенными, единичными или множественными, иметь различные нюансы окраски.

Существующее многообразие новообразований кожи розового цвета у детей и сложность дифференциальной диагностики помимо клинического осмотра требует применения современных методов исследования. В настоящее время наибольшую эффективность демонстрирует метод дерматоскопии [1]. Применение дерматоскопии обосновано для диагностики меланоцитарных новообразований с достаточным количеством пигмента, который формирует специфический рисунок. Именно для меланоцитарных новообразований дерматоскопический метод показал высокую чувствительность и специфичность [2—8].

В случае новообразований розового цвета отсутствие пигмента значительно снижает информативность дерматоскопии, что обусловливает необходимость введения дополнительных критериев оценки, таких как цвет элемента, характеристика сосудов и их расположение.

К группе новообразований кожи розового цвета относят невус Спитц, невус Ядассона, гемангиомы, пиогенную гранулему, ювенильную ксантогранулему, вирусные бородавки и контагиозный моллюск. Несмотря на клиническое сходство новообразований розового цвета, тактика их ведения принципиально различна и в зависимости от диагноза варьирует от динамического наблюдения до хирургического лечения.

Считается, что применение дерматоскопического метода обследования в диагностике и дифференциальной диагностике новообразований розового цвета у детей может повысить вероятность постановки точного диагноза и снизить количество необоснованных хирургических вмешательств.

Цель исследования — создание алгоритма дифференциальной диагностики новообразований розового цвета у детей на основе оценки клинико-дерматоскопических признаков с дальнейшим определением тактики ведения пациента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное когортное открытое исследование проведено на базе университетской клиники Института педиатрии Приволжского исследовательского медицинского университета.

От родителей участников клинического исследования получено добровольное информированное согласие в соответствии с законами Российской Федерации, правилами оформления (ICH Harmonised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трехстороннее руководство по надлежащей клинической практике) и принципами Хельсинкской декларации ВМА. Проведение клинического исследования одобрено этическим комитетом института.

Критерии включения в исследование: возраст от 0 до 18 лет, наличие розовых новообразований на коже, диаметр элементов от 0,1 см до 5 см.

Критерии исключения: возраст старше 18 лет, диаметр элементов более 5 см.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы SPSS Statistics 26. Принад- лежность выборок к нормальному распределению определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05. Результаты представляли в виде Me (МКИ), где Ме — медиана, МКИ — межквартильный интервал.

Диагноз установлен на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и дерматоскопического исследования элементов. На протяжении всего исследования данные о пациентах каталогизированы в электронной базе данных. Файл каждого пациента содержал фотоизображение участка кожи с новообразованием, соответствующее ему дерматоскопическое изображение элемента и идентификатор пациента.

Дерматоскопическое исследование осуществляли дерматоскопом DELTA 20 PLUS (Heine, Германия), технические характеристики: коэффициент увеличения 10х, фокусное расстояние от 6 до 6 диоптрий, источник света светодиод (коэффициент цветопередачи CRI>87). Проведение дерматоскопического исследования сопровождалось использованием контактной платы для иммерсии и контактной платы для поляризации. В качестве иммерсионного средства использовали гель для ультразвукового исследования высокой степени вязкости с целью предотвращения плотного контакта с поверхностью исследуемого новообразования и сохранения визуализации сосудистых структур дерматоскопической картины, что имело первостепенное значение для оценки новообразований без пигмента [8].

Перед выполнением дерматоскопии каждого но- вообразования на поверхность платы дерматоско- па помещали отрезок пищевой пленки диаметром не менее 3 см. После каждого контакта с кожей паци- ента меняли отрезок пищевой пленки с целью про- филактики контаминации.

Фотоизображения клинической и дерматоско- пической картины элементов получали при помощи цифрового фотоаппарата Nikon One (Nikon, Япония) и фотоадаптора к дерматоскопу (Heine, Германия).

Результаты и обсуждение

Выполнено обследование 82 пациентов: 40 (49%) мальчиков, медиана возраста 3 [1; 5] года, 95% ДИ 2,54—3,73, и 42 (51%) девочки, медиана возраста 4 [3;5] года, 95% ДИ 3,04—4,04.

В процессе исследования проанализирова- но 194 дерматоскопических изображения. По типу встречавшихся элементов и их количеству сформи- рованы 3 группы пациентов. В 1-ю группу включены пациенты с единичным элементом в виде слабо ин- фильтрированной папулы (n=6), во 2-ю — пациенты с единичным элементом в виде узла (n=39), в 3-ю — пациенты с множественными элементами в виде па- пул или узлов (n=37).

Медиана возраста составила в 1-й группе 5 [3; 6] лет, 95% ДИ 3,23—6,1, во 2-й группе 3 [1; 4] года, 95% ДИ 2,09—3,37, в 3-й группе 4 [3; 5] года, 95% ДИ 3,34—4,18.

Результаты анализа клинико-дерматоскопиче- ских признаков новообразований розового цвета представлены в таблице и на рис. 1—3.

Множественные пятнистые элементы чаще являются признаком острого или хронического дерматоза (микоз гладкой кожи, простой контактный дерматит, аллергический контактный дерматит и др.) и в данной статье не обсуждаются.

В педиатрической практике врачу-дерматологу ежедневно приходится принимать решение о тактике ведения пациентов с новообразованиями кожи, не прибегая к консультации онколога. Большинство новообразований у детей имеют доброкачественный характер и схожую клиническую картину, но в отличие от новообразований у взрослых находятся в динамическом развитии, увеличиваясь по площади или в объеме, нередко подвергаясь регрессу, изменениям формы и окраски, могут сопровождаться субъективными ощущениями. В то же время хорошо известно, что немеланомный рак кожи у детей не регистрируется, а меланома возникает крайне редко [6]. При этом меланома у ребенка в большинстве случаев имеет розовый цвет, не соответствует классическим критериям ABCD, напоминает пиогенную гранулему, бородавку или невус Спитц [7, 9, 10]. Именно новообразования розового цвета вызывают максимальные трудности при постановке диагноза и выборе тактики лечения.

Следует отметить, что дерматоскопия в диагно- стике новообразований розового цвета имеет свои ограничения, в силу чего информация, полученная с использованием данного метода диагностики, требует обязательного дополнения клинико-анамнестическими данными.

Многолетний опыт работы с новообразованиями у детей и данные мировой научной литературы по этому вопросу позволили нам сформулировать различные практические подходы к тактике ведения новообразований розового цвета.

Первый вариант тактики ведения можно обозна- чить как «нулевой» или отказ от активного вмешательства. Под эту категорию подходят гемангиомы, невусы Ядассона, ксантогранулемы (рис. 4). Общи- ми признаками для этих нозологий являются раннее появление, стабильное течение, отсутствие жалоб. Дерматоскопическая картина описанных новообразований характеризуется унифицированностью, монокомпонентностью и отсутствием динамических изменений, что позволяет говорить об их идентичности в любом возрасте [11—13].

Часто встречающиеся у детей вирусные бородавки и контагиозный моллюск подвергаются консервативному терапевтическому лечению либо боль- ных оставляют под динамическим наблюдением (такая тактика ведения характерна для европейских стран) [14, 15].

Следующим вариантом тактики ведения пациентов детского возраста является динамическое наблюдение врачом-дерматовенерологом, владеющим методом дерматоскопии. Такая тактика применяется в отношении невуса Спитц с симметричной и монокомпонентной дерматоскопической картиной [9].

Последний вариант тактики ведения — хирургический, он применяется при наличии еди- ничных узловых элементов с быстрой эволюцией, сопровождаемых субъективными ощущениями, а также асимметричного полиморфного сосудистого паттерна при дерматоскопическом исследовании [16].

Заключение

Анализ комплекса анамнестических, клинических и дерматоскопических признаков новообразований кожи розового цвета в детском возрасте позволяет установить диагноз и выбрать адекватную тактику ведения пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Tlougan BE, Orlow SJ, Schaffer JV. Spitz nevi: beliefs, behaviors, and expe- riences of pediatric dermatologists. JAMA Dermatol. 2013;149:283-291. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2013.1124
2. Aimilios Lallas, PhD; Caterina Longo, PhD; Marco Manfredini, MD; Elisa Benati, MD; Graziella Babino, MD; Chiara Chinazzo, MD; Zoe Apalla, PhD; Chryssoula Papageorgiou, MD; Elvira Moscarella, MD; Athanassios Kyrgidis, PhD; Giuseppe Argenziano, PhD. Accuracy of Dermoscopic Criteria for the Diagnosis of Melanoma In Situ. JAMA Dermatology. 2018; 154(4):414-419. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2017.6447
3. Marchetti MA, Kiuru MH, Busam KJ, et al. Melanocytic naevi with globular and reticular dermoscopic patterns display distinct BRAF v600e expression profiles and histopathologic patterns. Br J Dermatol. 2014;171(5):1060-1065. https://doi.org/10.1111/bjd.13260
4. Stefanaki C, Soura E, Stergiopoulou A. Clinical and dermoscopic charac- teristics of congenital melanocytic nevi. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(10):1674-1680.
5. Moscarella E, Piccolo V, Argenziano G et.al. Problematic lesions in chil- dren. Dermatol Clin 2013;31:535-547. https://doi.org/10.1016/j.det.2013.06.003
6. Moscarella E, Zalaudek I, Cerroni L, et al. Excised melanocytic lesions in children and adolescents - a 10-year survey. Br J Dermatol. 2012;167:368-373. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2012.10952.x
7. Ferrari C, Longo C, Stanganelli I et al. Evolution of Spitz nevi: a dermoscop- ic and confocal follow-up of 26 cases. Br J Dermatol. 2017;176:1098-1100. https://doi.org/10.1111/bjd.14952
8. Гаранина О.Е., Елагин В.В., Давыдова Д.А., Шливко И.Л., Клемено- ва И.А., Губарькова Е.В., Орлинская Н.Ю., Загайнова Е.В. Современ- ные неинвазивные методы диагностики меланоцитарных новообра- зований кожи лица. Клиническая дерматология и венерология. 2019; 18(5):608-615. Garanina OE, Elagin VV, Davydova DA, Shlivko IL, Klemenova IA, Gu- bar’kova EV, Orlinskaya NYu, Zagainova EV. Modern non-invasive meth- ods of diagnosis of melanocytic neoplasms of the facial skin. Russian Jour- nal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2019;18(5):608-615. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma201918051608
9. Lallas A, Apalla Z, Ioannides D, Lazaridou E, Kyrgidis A, Broganelli P, Al- fano R, Zalaudek I and Argenziano G. on behalf of the International Der- moscopy Society. Update on dermoscopy of Spitz/Reed naevi and manage- ment guidelines by the International Dermoscopy. British Journal of Derma- tology. 2017;177:645-655.
10. Dika E, Ravaioli GM, Fanti PA, et al. Spitz nevi and other spitzoid neo- plasms in children: overview of incidence data and diagnostic criteria. Pedi- atr Dermatol. 2017;34:25-32.
11. Pedro Zaballos, Alex Llambrich, Luis Javier Del Pozo, Christian Landi, An- gel Pizarro, Angel Vera, José Bañuls. Dermoscopy of Targetoid Hemosid- erotic Hemangioma: A Morphological Study of 35 Cases. Dermatology. 2015; 231(4):339-344.
12. Leonardo Peruilh-Bagolini, Mariana Silva-Astorga, María Jesús Hernández San Martín, Magdalini-Sofia Manoli, Chryssoula Papageorgiou, Zoe Apal- la, Aimilios Lallas. Dermoscopy of Juvenile Xanthogranuloma. Dermatolo- gy. 2020 Oct 19:1-6.
13. Oliveira TE de Tarlé RG, Mesquita LA de F. Dermoscopy in the diagnosis of juvenile xanthogranuloma. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2018;93(1): 138-140.
14. Vincenzo Piccolo. Update on dermoscopy and infectious skin diseases. Der- matol Pract Concept. 2020;10(1):e2020003. https://doi.org/10.5826/dpc.1001a03
15. Hatice Basdag, MS, Barbara M Rainer, MD and Bernard A Cohen, MD Molluscum Contagiosum: To Treat or Not to Treat? Experience with 170 Children in an Outpatient Clinic Setting in the Northeastern United States. Pediatric Dermatology. 2015;32(3):1-5.
16. Zaballos P, Carulla M, Ozdemir F, Zalaudek I, Bañuls J, Llambrich A, Puig S, Argenziano G, Malvehy J. Dermoscopy of pyogenic granuloma: a mor- phological study. Br J Dermatol. 2010 Dec;163(6):1229-1237. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2010.10040.x

Незнахина М.С., Гаранина О.Е., Ускова К.А., Клеменова И.А., Зорькина М.В., Шливко И.Л. Алгоритм ведения новообразований кожи розового цвета у детей. Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(4):526‑531.