1
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК КАК НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ДО НАЧАЛА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
Авторы
Никитина А.А. (невролог, цефалголог), Хрулев А.Е., Аветисян С.М.
Введение. Хроническая болезнь почек (ХБП) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) признаны Европейским кардиологическим обществом независимыми факторами сердечно-сосудистого риска (ССР) [1]. Считается, что уже на ранних стадиях ХБП и в дальнейшем, на фоне патологии почек возникают структурные и функциональные перестройки сосудистого русла, повышается риск сердечно-сосудистых событий [2]. Известно, что ХБП инициирует и усугубляет течение «традиционных» факторов цереброваскулярного риска, таких как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет. Кроме того, ХБП выступает в роли «специфического» фактора ускоренного формирования микро- и макроциркуляторных нарушений (атеросклеротических изменений и нефрогенной кальцификации сосудистой стенки, возникновения эндотелиальной дисфункции, накопления патологических продуктов обмена и уремических токсинов, дисфункции форменных элементов крови, оксидативного стресса, хронического воспаления на фоне патологии почек и др.) [3, 4]. Именно сердечно-сосудистые события, а не сама почечная недостаточность, остаются ведущей причиной инвалидизации и летальности пациентов с ХБП [5]. Считается, что цереброваскулярные заболевания среди пациентов с ХБП встречаются как минимум в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией, что определяет высокий риск развития у них когнитивных нарушений (КН), как в додиализный, так и в диализный периоды [6, 7].
Материалы и методы. В исследование было включено 98 пациентов с ХБП додиализной стадии в возрасте от 18 до 65 лет. Критериями исключения служили основные факторы КН непочечного происхождения: выраженный депрессивный синдром, приём лекарственных препаратов, потенциально влияющих на когнитивный статус, наличие нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, Паркинсона и др., а также наличие других выраженных факторов цереброваскулярного и когнитивного рисков непочечного происхождения (наличие в анамнезе обследуемых перенесенного острого коронарного синдрома, стабильной стенокардии, чреcкожного коронарного вмешательства, коронарного шунтирования или других операций на артериях, инсульта, транзиторных ишемических атак; общий холестерин > 8 ммоль/л, и/или ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л, и/или АД ≥ 180/110 мм рт. ст., наличие семейной гиперхолестеринемии, сахарного диабета более 10 лет в анамнезе, наличие гемодинамически значимого атеросклероза церебральных артерий).
Обследованные пациенты с ХБП додиализного периода были разделены на 3 группы сравнения, соответственно клиническим рекомендациям ESC/EAS (англ.: European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS)) по коррекции дислипидемий и снижению ССР в клинической практике, 2019. 1 группу составили 32 пациента с низким или умеренным ССР и ХБП стадии С1 или С2 (23 мужчины и 9 женщин, медиана возраста 40 [32,75; 48,25]), во 2 группу вошли 34 пациента с высоким ССР и ХБП стадии С3а или С3б (21 мужчина и 13 женщин, медиана возраста 50,5 [36; 58,75]), в 3 группу – 32 пациента с очень высоким или экстремальным ССР и ХБП стадии С4 (19 мужчин и 13 женщин, медиана возраста 57 [43,75; 64,25]).
Для оценки когнитивных функций использовали SAGE-тест (Self-administered Gerocognitive Examination), направленный на выявление легких и умеренных нарушений памяти, и мышления. SAGE-тест состоит из 12 заданий на ориентацию в месте и времени, название 9 предметов, поиск сходства предметов, счет, память, рисование трехмерной фигуры и часов, оценку словаря пациента, построение последовательности и задание на трансформацию фигуры.
Для оценки значимости различий между сравниваемыми группами применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для описания данных использовались медиана и квартильный диапазон. Уровень значимости различий между 3 группами с учетом поправки Бонферрони составил p≤0,017.
Результаты. По результатам проведенного обследования с применением SAGE-теста КН различной степени выраженности были диагностированы у 57% обследованных (от 37,5% случаев в группе пациентов с ХБП С1 и С2 и низким или умеренным ССР до 90,5% случаев в группе больных с ХБП С4 и очень высоким или экстремальным ССР). При этом, только 26,5% исследуемой выборки пациентов активно предъявляли жалобы когнитивного характера. У обследованных лиц с ХБП додиализного периода в первую очередь страдали функции памяти, конструктивно-пространственного и логического мышления. Сами же пациенты чаще всего жаловались на трудности при подборе слов во время разговора, при освоении новых навыков, забывчивость, «тугое» мышление. У 19% обследованных КН достигали степени деменции.
Заключение. Ранняя диагностика церебральных сосудистых нарушений и когнитивных расстройств позволяет оптимизировать и персонифицировать терапию, улучшить качество жизни пациентов с ХБП додиализной стадии. При выявлении КН дальнейшее ведение пациента с ХБП должно проводиться совместно нефрологом, неврологом и нейропсихологом.
Список литературы:
1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2020; 41 (1): 111–188.
2. Рогова И.В., Фомин В.В., Дамулин И.В. и др. Сосудистые когнитивные нарушения при хронической болезни почек. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2015; 7 (1): 11–18.
3. Хрулёв А.Е., Никитина А.А., Хрулёва Н.С. Специфические факторы риска развития цереброваскулярных нарушений у пациентов хронической болезнью почек в додиализный период. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2019; 18 (3): 88-93.
4. Полякова И.В., Боровкова Н.Ю., Маслова Т.И. и др. Взгляд на жесткость сосудистой стенки и сердечно-сосудистый риск у больных хроническим гломерулонефритом. Терапия 2019; 28 (2): 89–94.
5. Ассоциация нефрологов. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек, 2019. http://nonr.ru/wp-content/uploads/2020/01/Clin_guidlines_CKD_24.11_final... (12 марта 2020).
6. Mark PB. Strategies to manage cardiovascular risk in chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation 2017; 33 (1): 23-25.
7. Хрулев А.Е., Толбузова Д.Д., Плохенко Е.А. и др. Когнитивный статус и факторы риска когнитивных нарушений у диализных пациентов. Общая реаниматология 2020; 16 (4): 21-31.
