1
Влияние озонотерапии на биоценоз влагалища и клинику заболевания у пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом и неспецифическим вагинитом
Авторы
Г. О. Гречканев, Т. В. Котова, Т. С. Качалина, Т. М. Мотовилова [и др.]
Использование интравагинальных форм эстриола при генитоуринарном менопаузальном синдроме (ГУМС), получившее наибольшее распространение, имеет некоторые ограничения и противопоказания.
Цель исследования—реализация лечебных эффектов озонотерапии в виде локальных аппликаций озонированного оливкового масла у пациенток с изолированной формой ГУМС, осложненного развитием неспецифического вагинита.
Материал и методы исследования. Обследовано 40 пациенток в возрасте от 48 до 52 лет (в среднем 49,2±2,4 года), с длительностью постменопаузы 2,3±1,1 года, с генитоуринарным синдромом (без других признаков климактерического синдрома) в сочетании с неспецифическим бактериальным вагинитом. В I группе (20 пациенток) использовали аппликации озонированного оливкового масла на стенки влагалища. Во II группе (20 пациенток) применяли вагинальные свечи, содержащие эстриол, свечи с комбинированным антимикробным действием и свечи с лактобактериями штамма LSR35.
Результаты исследования. Применение аппликаций озонированного оливкового масла на стенки влагалища оказывало позитивный эффект на проявления неспецифического вагинита, ассоциированного с ГУМС, что проявлялось в купировании симптомов вагинита, достижении нормоценоза у большинства пациенток, в снижении рН влагалищного содержимого, увеличении индекса здоровья влагалища и повышении индекса созревания эпителия влагалища.
Заключение. Противоинфекционное действие озона в совокупности с эффектом, стимулирующим реэпителизацию, способствует купированию воспалительного процесса и восстановлению характеристик ткани влагалища.
ВВЕДЕНИЕ
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), включающий проявления атрофии наружных половых органов, влагалища и нижнего отдела мочевыделительного тракта,— одна из актуальных проблем гинекологии [1–3]. В его клинической картине присутствуют ощущение сухости во влагалище, диспареуния, дизурические расстройства, резко снижающие качество жизни пациенток [4, 5]. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер, его распространенность в популяции с возрастом достигает 70–80%. Утрата вагинальным эпителием морфофункциональных свойств, снижение иммунной защиты способствуют развитию неспецифических вагинитов на фоне ГУМС в большом проценте случаев — это происходит за счет реализации патогенных свойств нозокомиальной флоры, вегетирующей в нижнем отделе полового тракта.
Патогенетическое лечение ГУМС основывается на использовании эстрогенов в составе комбинированной менопаузальной гормональной терапии или (при изолированной форме заболевания) — на локальном применении, как правило, эстриола [6–9], а при развитии воспалительного процесса во влагалище — антимикробных препаратов широкого спектра действия в виде топических форм.
Было установлено [10, 11], что эстрогены усиливают кровообращение, стимулируют пролиферацию эпителия и утолщение мышечной оболочки влагалища. Одним из механизмов этого процесса является уменьшение потерь специального белка фибуллина‑5, регулирующего синтез эластина.
Несмотря на то, что низкодозированная локальная терапия эстриолом не сопровождается повышением уровня эстрогенов в крови, существует ряд ограничений и противопоказаний даже для такой формы гормональной терапии. Это в первую очередь касается пациенток с высоким риском рака молочной железы или перенесших это заболевание [12].
Цель исследования — выяснить лечебные возможности озонотерапии в виде вагинальных аппликаций озонированного оливкового масла при неспецифическом вагините, ассоциированном с менопаузальным генитоуринарным синдромом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было обследовано 40 пациенток в возрасте от 48 до 52 лет (средний возраст составил 49,2±2,4 года) с длительностью постменопаузы 2,3±1,1 года, страдающих генитоуринарным менопаузальным синдромом (без других признаков климактерического синдрома) в сочетании с неспецифическим бактериальным вагинитом.
В I группе (20 пациенток) для купирования патологического процесса назначали аппликации озонированного оливкового масла серии ОТРИ 6000 на стенки влагалища курсом 12–14 процедур ежедневно.
Во II группе (20 пациенток) использовали вагинальные свечи, содержащие 0,5 мг эстриола (противопоказаний для местного применения эстриола у больных не было), 14 дней по 1 свече утром, курсом с последующим постепенным снижением дозы до 1 свечи 1 раз в неделю (общая длительность 2 мес). Параллельно во II группе назначали вагинальные свечи, содержащие тернидазол 200 мг, неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ), нистатин 100 000 МЕ, преднизолона метасульфобензоат натрия 4,7 мг (преднизолона 3 мг) по 1 свече вечером, курсом 10 дней. Одновременно с антимикробной терапией проводилось лечение препаратом, содержащим штамм лактобактерий LSR35, в виде вагинальных свечей курсом 14 дней.
Для оценки эффективности лечения пациенткам проводили комплексное клинико-лабораторное исследование.
При гинекологическом исследовании оценивали развитие наружных половых органов, характер оволосения, состояние слизистой влагалища и шейки матки, степень атрофических изменений, наличие патологических выделений, петехиальных кровоизлияний, явлений отека, эластичность и степень гидратации тканей влагалища, количество транссудата, состояние мышц тазового дна.
Для объективизации полученных данных вычисляли индекс здоровья влагалища (ИЗВ), определяющий степень атрофии слизистой влагалища по 5 параметрам (эластичность влагалища, выделения из влагалища, pH, внешний вид слизистой оболочки, гидратация влагалища).
Кислотность влагалищной среды определяли с использованием полосок «Кольпо-тест pH».
Для оценки созревания эпителиальных клеток влагалища материал соскоба, полученный из верхней трети влагалища, окрашивали по Папаниколау для дальнейшего цитологического исследования с подсчетом индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ) по формуле: ИСЭВ = 0,5 · Кол-во промежуточных клеток (%) + 1 · Кол-во поверхностных клеток (%). Трактовка ИСЭВ: <49% — тяжелая степень атрофии, 49,0–64,9% — легкая степень, ≥65% — норма.
Исследование проводили дважды — до начала лечения и через 3 нед.
Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ Statistica 10. Для сравнения групп по количественным признакам применяли непараметрический тест Манна–Уитни (U-тест) для независимых совокупностей. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Опрос пациенток обнаружил жалобы на патологические выделения из влагалища, которым ранее предшествовали ощущение сухости, явления прогрессирующей диспареунии.
Гинекологический осмотр демонстрировал уменьшенную складчатость стенок влагалища, наличие патологических белей преимущественно желтоватого оттенка. Слизистая влагалища, интроитуса и малых половых губ имела сниженную увлажненность, была гиперемирована. Показатель индекса здоровья влагалища составил в I группе 14,0±2,0 балла, во II группе — 15,0±1,0 балла.
ИСЭВ в I группе был равен 56,0±0,1%, во II группе — 54,0±0,1%.
У женщин I группы рН влагалища составил 6,2±0,2, во II группе — 5,9±0,3.
Бактериоскопическое исследование выявило у всех пациенток картину неспецифического вагинита, а бактериологическое исследование продемонстрировало ассоциативный характер условно-патогенной микрофлоры в качестве этиологического фактора.
Озонотерапия не сопровождалась какими-либо побочными действиями. Пациентки ощущали легкое жжение, не сопровождавшееся усилением гиперемии. Явлений индивидуальной непереносимости отмечено не было, процедуры переносились больными хорошо.
Оценка динамики клинических симптомов на фоне сравниваемых способов лечения показала сопоставимые финальные результаты в отношении проявлений воспаления при различном темпе их купирования. Жалобы на патологические бели, дискомфорт при половом акте, гиперемия влагалища исчезали в I группе к 8‑му дню лечения, во II группе сохранялись вплоть до 12–15‑го дня от начала терапии.
По данным бактериоскопии (табл. 1), после озонотерапии у большинства пациенток было достигнуто состояние нормоценоза, а у 20±1% больных отмечался промежуточный тип мазка — для него характерны умеренное или незначительное количество представителей нормофлоры (лактобактерий) с одновременным присутствием кокков, палочек, лейкоцитов, макрофагов, клеток эпителия.
Бактериологическое исследование отделяемого влагалища показало, что озонотерапия оказывает большее воздействие на условно-патогенную флору, чем медикаментозное лечение (табл. 2). Обсемененность влагалища E. coli уменьшилась в 1430 раз, Staphylococcus aureus — в 1260 раз, Staphylococcus epidermidis — в 5770 раз, Klebsiella pneumoniae — в 4630 раз, Enterococcus faecalis — в 2180 раз (различия считались значимыми при уровне p<0,05).
Во II группе снижение обсемененности эпителия влагалища условно-патогенными микроорганизмами было не столь значительным. Так, содержание E. coli уменьшилось в 109 раз (см. табл. 2), Staphylococcus aureus — в 258 раз, Staphylococcus epidermidis — в 38 раз, Klebsiella pneumoniae — в 358 раз, Enterococcus faecalis — в 316 раз (различия считались значимыми при уровне p<0,05).
Показатель ИЗВ после лечения составил в I группе 21,0±1,0 балла, во II — 18,0±1,0 баллов, что достоверно меньше, чем в I группе (различия считались значимыми при уровне p<0,05).
ИСЭВ после лечения в I группе возрос до 65,0±1,0, что соответствует нижней границе нормы. Во II группе он также повысился, но только до 60,0±0,5, что соответствует легкой атрофии (различия считались значимыми при уровне p<0,05).
У женщин I группы рН влагалища уменьшился в 1,48 раза (см. рисунок) и достиг 4,2±0,2 — это меньше, чем во II группе, где показатель снизился в 1,2 раза, до 5,0±0,1 (различия считались значимыми при уровне p<0,05).
Ощущение сухости во влагалище и симптомы диспареунии купировались у пациенток, получавших озонотерапию, после окончания курса лечения, т. е. через 12–14 дней. В нескольких случаях терапия озонированным оливковым маслом была продолжена до 17 дней. У больных II группы данные проявления ГУМС сохранялись, постепенно уменьшаясь, в течение 20–25 дней.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют об эффективности озонотерапии как в отношении неспецифического вагинита, так и лежащего в основе его развития генитоуринарного менопаузального синдрома [1–5]. Полученные результаты не противоречат данным литературы [13, 14], свидетельствующим о выраженном трофическом и противовоспалительном действии озона при различных патологиях. При этом локальная форма применения озона является безопасной с точки зрения любых сопутствующих заболеваний, что становится безусловным преимуществом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате исследования было показано, что озонотерапия в виде аппликаций озонированного оливкового масла на стенки влагалища оказывает позитивный эффект на проявления неспецифического вагинита, ассоциированного с генитоуринарным менопаузальным синдромом. Противоинфекционное действие озона в совокупности с эпителизирующим влиянием способствует купированию воспалительного процесса и восстановлению характеристик ткани влагалища. Очевидно, что данный результат ограничен во времени в связи с прогрессирующим течением ГУМС, что, вероятно, потребует повторных курсов лечения, периодичность которых будет определена в ходе дальнейшей работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермакова Е. И., Балан В. Е., Тихомирова Е. В., Лазарева И. Н., Лапина А. В., Панина Е. М. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения (краткие клинические рекомендации). Российский вестник акушера-гинеколога 2017; 6: 89–95, https://doi.org/10.17116/rosakush201717689–95. Ermakova E. I., Balan V. E., Tihomirova E. V., Lazareva I. N., Lapina A. V., Panina E. M. Genitourinary syndrome of menopause: Diagnosis and principles of treatment (brief clinical recommendations). Rossijskij vestnik akushera-ginekologa 2017; 6: 89–95, https://doi.org/10.17116/rosakush201717689–95.
2. Аполихина И. А., Горбунова Е. А. Лечение генитоуринарного синдрома в постменопаузе: результаты опроса акушеровгинекологов России. Медицинский совет 2017; 13: 157–164, https://doi.org/10.21518/2079–701x‑2017–13–157–164. Apolikhina I. A., Gorbunova E. A. Genitourinary syndrome in menopause: how is it treated in Russia? Results of the survey of obstetricians and gynaecologists. Meditsinskiy sovet 2017; 13: 157–164, https://doi.org/10.21518/2079– 701x‑2017–13–157–164.
3. Phillips N. A., Bachmann G. A. Genitourinary syndrome of menopause: common problem, effective treatments. Cleve Clin J Med 2018; 85(5): 390–398, https://doi.org/10.3949/ccjm.85a.15081.
4. Mitchell C. M., Waetjen L. E. Genitourinary changes with aging. Obstet Gynecol Clin North Am 2018; 45(4): 737–750, https://doi. org/10.1016/j.ogc.2018.07.010.
5. Palacios S., Nappi R. E., Bruyniks N., Particco M., Panay N.; EVES Study Investigators. The European Vulvovaginal Epidemiological Survey (EVES): prevalence, symptoms and impact of vulvovaginal atrophy of menopause. Climacteric 2018; 21(3): 286–291, https://doi.org/10.1080/13697137.2018.1446930.
6. Palacios S., Combalia J., Emsellem C., Gaslain Y., Khorsandi D. Therapies for the management of genitourinary syndrome of menopause. Post Reprod Health 2020; 26(1): 32–42, https://doi. org/10.1177/2053369119866341.
7. Kagan R., Kellogg-Spadt S., Parish S. J. Practical treatment considerations in the management of genitourinary syndrome of menopause. Drugs Aging 2019; 36(10): 897–908, https://doi. org/10.1007/s40266–019–00700‑w.
8. Monteleone P., Mascagni G., Giannini A., Genazzani A. R., Simoncini T. Symptoms of menopause — global prevalence, physiology and implications. Nat Rev Endocrinol 2018; 14: 199–215, https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.180.
9. Labrie F. Intracrinology and menopause: the science describing the cell-specific intracellular formation of estrogens and androgens from DHEA and their strictly local action and inactivation in peripheral tissues. Menopause 2019; 26(2): 220– 224, https://doi.org/10.1097/gme.0000000000001177.
10. Montoya T. I., Maldonado P. A., Acevedo J. F., Word R. A. Effect of vaginal or systemic estrogen on dynamics of collagen assembly in the rat vaginal wall. Biol Reprod 2015; 92(2): 43, https://doi. org/10.1095/biolreprod.114.118638.
11. Florian-Rodriguez M., Chin K., Hamner J., Acevedo J., Keller P., Word R. A. Effect of protease inhibitors in healing of the vaginal wall. Sci Rep 2019; 9(1): 12354, https://doi.org/10.1038/s41598– 019–48527–0.
12. Faubion S. S., Larkin L. C., Stuenkel C. A., Bachmann G. A., Chism L. A., Kagan R., Kaunitz A. M., Krychman M. L., Parish S. J., Partridge A. H., Pinkerton J. V., Rowen T. S., Shapiro M., Simon J. A., Goldfarb S. B., Kingsberg S. A. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2018 25(6): 596–608, https://doi. org/10.1097/gme.0000000000001121.
13. Di Mauro R., Cantarella G., Bernardini R., Di Rosa M., Barbagallo I., Distefano A., Longhitano L., Vicario N., Nicolosi D., Lazzarino G., Tibullo D., Gulino M. E., Spampinato M., Avola R., Li Volti G. The biochemical and pharmacological properties of ozone: the smell of protection in acute and chronic diseases. Int J Mol Sci 2019; 20(3): 634, https://doi.org/10.3390/ijms20030634.
14. Smith N. L., Wilson A. L., Gandhi J., Vatsia S., Khan S. A. Ozone therapy: an overview of pharmacodynamics, current research, and clinical utility. Med Gas Res 2017; 7(3): 212–219, https://doi. org/10.4103/2045–9912.215752.
