1
Патогенетические основы клинической эффективности озоно-бактериофаготерапии хронического эндометрита
Авторы
Г. О. Гречканев, Т. М. Мотовилова, Н. Н. Никишов [и др.]
Актуальность. Хронический эндометрит является одной из ведущих причин снижения фертильности у женщин, имеет прогрессирующее течение и с трудом поддается лечению.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями путем использования озоно-бактериофаготерапии.
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 130 пациенток с хроническим эндометритом, в возрасте от 24 до 42 лети нарушениями репродуктивной функции (бесплодие и неванашивание беременности) в анамнезе.
70 пациенткам проводилась озонотерапия в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором с последующим введением в полость матки препарата комплексного пиобактериофага курсом 7 процедур через день и внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора. Группа сравнения (60 пациенток) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.
Оценка влияния различных вариантов лечения на морфологическую структуру и рецепторные свойства эндометрия, полученного путем пайпельбиопсии в «окно имплантации» проводилась гистологическими и иммуногистохимическими методами до лечения и через 2 месяца после его окончания. Клиническая эффективность оценивалась в течение 1 года.
Результаты. Было установлено, что под влиянием озонобактериофаготерапии произходило восстановление экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону как в железах, так и строме эндометрия. Во II группе позитивные изменения имели значительно менее выраженный характер. В результате комплексного лечения хронического эндометрита с использованием озоно-бактериофаготерапии частота самопроизвольных выкидышей при привычном невынашивании в анамнезе снижается до 15%, частота наступления беременности при бесплодии составляет 43,3%, что лучше результатов традиционного лечения.
Заключение. При использовании озоно-бактериофаготерапии в комплексном лечении хронического эндометрита достигается улучшение рецептивности эндометрия и повышается клиническая эффективность лечения.
Актуальность проблемы хронического эндометрита определяется в первую очередь его последствиями в виде нарушений репродуктивной функции, которые проявляются в зависимости от тяжести поражения эндометрия бесплодием или невынашиванием беременности [1-3]. При хроническом эндометрите типичные изменения эндометрия (лейкоцитарная инфильтрация, фиброз и склероз, сосудистые микроциркуляторные нарушения, отек и уплотнение стромы, ишемия и очаговые кровоизлияния в ткани) носят стойкий прогрессирующий характер и предопределяют нарушение рецептивности эндометрия по отношению к стероидным гормонам яичников [4-6]. Для эффективного решения данной проблемы предлагаются различные методики лечения, как местного, так и системного, как на основе комбинаций фармакологических препаратов, так и физиотерапевтических воздействий [7-10].
Мы предполагали, что озоно-бактериофаготерапия, объединяющая лечебные свойства медицинского озона [10, 11] и фагов потенциально может послужить решению рассматриваемой проблемы. Совместное применение двух лечебных факторов было ранее обосновано в эксперименте [12], продемонстрировало в клинических условиях [13 -16] способность улучшать кровоток в бассейне маточных артерий у пациенток с хроническим эндометритом. Это обстоятельство дало основание предполагать возможность полного или частичного восстановления функциональных характеристик эндометриальной ткании достижения клинического результата в виде снижения ин- или субфертильности, что является важнейшей задачей в лечени данной группы больных [1, 13, 14].
Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом путем использования озоно-бактериофаготерапии.
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 130 пациенток с хроническим эндометритом, в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст 28,4±1,2 лет, средняя продолжительность заболевания - 4,3+0,4 года), при микробиологическом изучении флоры полости матки которых были обнаружены микробные ассоциации из 2-3-х микроорганизмов, представленных: Staphylococcus spp., Enterococcus, E.coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Peptostreptococcus, Clostridium в количестве 103 -104КОЕ/мл.
Все обследованные женщины были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения: в I группу вошли 70 пациенток, которым с их информированного согласия проводилась озоно-бактериофаготерапия. У этих пациенток бактериологическое исследование выявило отсутствие чувствительность к антибиотикам, однако они были чувствительны к фагам. II группу составили 60 пациенток, в лечении которых использовалась комплексная традиционная противовоспалительная терапия (их флора полости матки была чувствительна к антибактериальным препаратам).
Пациентки I группы получали процедуры озонотерапии в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси - 5000 мкг/л). После окончания орошения в полость матки вводили 4-7 мл препарата комплексного пиобактериофага. В задний сводвлагалищана 3-4 часа устанавливали тампон, смоченный этим же препаратом. В те же дни проводили внутривенные капельные инфузии 200мл озонированного физиологического раствора, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 1200 мкг/лозонокислородной смеси. Курс лечения состоял из 7 процедур, проводимых через день, начиная с первого дня после окончания менструации.
II группа пациенток получала комплексное лечение. На первом этапе использовалисьантибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью к ним выявленных в полости матки микроорганизмов. Параллельно пациентки получали препарат Лонгидаза 3000ЕД в/м 1 раз в 5 дней №10, свечи Галавит 100мг по схеме: 1-й и 2-й день по 1св. х 2р., затем по 1 св. через день № 20.
На втором этапе пациентки II группы получали курантил по 25мг 3раза в день 4 недели, прегнотон по 5г в день (в саше-пакете для растворения в воде) 4 недели, физиотерапевтическое лечение (процедуры низкочастотного ультразвука №10).
На первом плане у пациенток фигурировали репродуктивные нарушения. В I группе привычное невынашивание беременности встретилось у 40 (57,2%) женщин, во II у 30 (50%) группы (р>0,05). Вторичное бесплодие отмечалось в I группе у 30 (42,8%), во II – у 30 (50%) больных (р>0,05).
На 22-й день менструального цикла проводилась Pipelle-биопсия эндометрия для последующего гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала. Материалы биоптатов фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 ч. После обработки образцов по стандартной общепринятой методике их заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм готовили на роторных микротомах и окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличении ×400.
Иммуногистохимические реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 4 - 5 мкм. Изучалась экспрессия эстрогеновых α и прогестероновых рецепторов в эпителии, строме эндометрия. Для иммуногистохимического анализа использовались мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам α (клон 1D5 DAKO, США; разведение 1:35) и прогестероновым рецепторам (клон 636 DAKO, США; разведение 1:50). Анализ результатов для эстрогеновых и прогестероновых рецепторов проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в поверхностном эпителии, железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета Histo-score по формуле: HS=1а + 1b + 3c, где а - процент слабоокрашенных клеток, b - процент умеренно окрашенных клеток, с – процент сильно окрашенных клеток. 1, 2, 3 – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов расценивали: 0 -10% -отсутствие экспрессии, 11- 80% - слабая экспрессия, 80 -140% - умеренная экспрессия, 141-300% - выраженная экспрессия.Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ.
Результаты и обсуждение
Исходно нами было установлено, что у абсолютного большинства больных обеих групп в железах и в строме эндометрия имеет место сниженная экспрессия рецепторов к половым стероидам.
В I группе доля пациенток с низкой экспрессией рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия составила 56 (80%), во II - 47 (78,3%) (р>0,05), женщин с низкой экспрессией рецепторов к прогестерону оказалось, соответственно, 58 (83%) и 51 (85%) (р>0,05) пациенток.
Умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия в I группе больных, имела место у 14 (20%), во II - 13 (21,7%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 12 (17%) и 9 (15%) женщин (р>0,05). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону не было.
Аналогичная картина наблюдалась и в строме эндометрия. Так, в I группе было выявлено 53 (75,8%) пациентки с низкой экспрессией рецепторов к эстрогенам, во II группе их было 47 (78,3%) (р>0,05). Количество больных с низкой экспрессией к прогестерону оказалось также сопоставимым - 49 (70%) и 44 (73,3%) (р>0,05) пациенток. Умеренной в строме была экспрессия рецепторов к эстрогенам в I группе у 17 (24,3%) больных, во II группе у - 13 (21,7%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону определялась, соответственно, у 21 (30%) и 16 (26,7%) женщин (р>0,05).
Как и при исследовании желез, в строме выраженной экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону обнаружено не было.
Таким образом, в обеих группах больных ключевым нарушением, типичным для пациенток с хроническим эндометритом было нарушение рецептивности эндометрия к главным стероидным гормонам яичников, отвечающих за циклическую трансформацию эндометрия и его готовность к адекватной имплантации бластоцисты. Достоверные различия в этом аспекте между ними отсутствовали.
Исследование, проведенное через 2 месяца после завершения лечения, показало отличия во всех исследуемых показателях в зависимости от проведенной терапии.
В I группе коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов (рисунок1) в железах эндометрия увеличился с 85,3+9,6 до 170,3+13,7баллов, т.е. в 2 раза(р<0,05), прогестерона (рисунок 2) с 101,3+8,5 до 189,7+14,4 баллов т.е. в 1,87 раза(р<0,05). При индивидуальном анализе оказалось, что рост экспрессии как рецепторов эстрогенов, так и рецепторовпрогестеронаимел место только у пациенток с исходно низкой или умеренной экспрессией. Во II группе больных динамика коэффициента экспрессии рецепторов эстрогенов (рисунок 1) в железах эндометрия была однонаправленной, на значительно менее выраженной – увеличение произошло с 95,2+7,4 до 115,8+7,0 баллов, т.е на 21% (р<0,05). В результате коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в железах эндометрия в I группе оказался выше того же показателя во II группе в 1,48 раза (р<0,05).
Во II группе изменения коэффициента экспрессии рецепторов прогестеронав железах (рисунок 2) также оказались не столь выражены - с исходных105,4+6,2 до 122,0+9,3, т.е. на 21,5% (р<0,05), в результате чего данный показатель в I группе оказался выше, чем во II в 1,55 раза(р<0,05).
Изменения коэффициента экспрессии рецепторов стероидных гормонов яичников в строме эндометрия были аналогичными (рисунок 3, 4). После лечения с использованием озоно-бактериофаготерапии коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в I группе увеличился с 96,5+10,2 до 178,2+9,9, т.е. на 85,4% (р<0,05), прогестерона с 104,2+5,7 до 185,3+8,6 т.е. на 77,9% (р<0,05).
Анализ индивидуальных показателей выявил, что наибольшей динамика увеличения коэффициента экспрессии рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона имела место у больных с низкими исходными значениями.
Во II группе при сходной тенденции изменения коэффициента экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в строме данные изменения были значительно менее выражены. Так, коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов во II группе увеличился с 92,1+6,0 до 134,5+7,2, т.е. на 45,7% (р<0,05), что в 1,32 раза ниже результата, достигнутого в I группе пациенток(рисунок 3).
Коэффициент экспрессии рецепторов прогестерона в строме во II группе увеличился с 111,3+2,5 до 125,6+3,4 т.е. на 12,6% (р<0,05) (рисунок 4). Данный показатель оказался в итоге ниже, чем в I группе, в 1,48 раза (р<0,05).
В результате озоно-бактериофаготерапии у 35 (50%) пациенток в железах отмечалась умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам и у 38 (54,3%) к прогестерону. У 12 (17%) пациенток в железах наблюдалась высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам и у стольки же - 12 (17%) к прогестерону. Низкая экспрессия рецепторов в железах сохранялась у 23 (33%) к эстрогенам и у 20 (28,6%) к прогестерону.
Аналогичными, хотя и несколько менее выраженные, были изменения в строме эндометрия – высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам была отмечена в 10 (14,2%), к прогестерону - в 11 (15,7%) случаях.
Умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам в строме наблюдалась после озоно-бактериофаготерапии у 30 (42,9%) пациенток, к прогестерону – 32 (45,7%) женщин. Доля пациенток с низкой экспрессией к эстрогенам сократилась в I группе до 30 (42,9%) к прогестерону до 27 (38,6%).
Анализ индивидуальных данных показал, что ожидаемо происходило перераспределение из когорты пациенток с низкой экспрессией к половым стероидам в когорту с умеренной экспрессией, а из когорты с умеренной экспрессией в когорту с высокой. Объединив когорты женщин в умеренной и высокой экспрессией, как прогностически благоприятные в аспекте восстановления функциональности эндометрия, мы получили отчетливую тенденцию к позитивному результату лечения в I группе (рисунок 5-8).
Во II группе больных динамика исследуемых показателей была слабой. Расширение когорты пациенток с умеренной экспрессией к эстрогенам в железах во II группе больных было менее значительным - до 18 (30%), к прогестерону - до 22 (36,7%) женщин. Пациенток с выраженной экспрессией к эстрогенам и прогестерону в железах стало, соответственно 6 (10%) и 4 (6,7%). Низкая экспрессия рецепторов эстрогенов имела место у 36 (60%) женщин, прогестерона - у 34 (56,7%) больных.
Еще менее выраженной была динамика в строме эндометрия – умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам по окончании лечения была зафиксирована во II группе у 19 (31,7%), к прогестерону у 19 (31,7%) женщин. Высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам после лечения была в 4 (6,7%) случаях, к прогестерону – в 2 (3,3%). Наиболее часто фиксировалась сниженная экспрессия рецепторов эстрогенов – 37 (61,7%) случаев и прогестерона – 39 (65%). Объединение этих результатов позволило говорить об удовлетворительной экспрессии после традиционного лечения к рецепторам эстрогенов и прогестерона в железах менее, чем у 1/2, а в строме лишь у 1/3 пациенток.
Очевидно, что наиболее значимым при оценке того или иного способа лечения хронического эндометрита является восстановление репродуктивной функции.
Из 40 пациенток I группы с привычным невынашиванием (таблица 1) после озоно-бактериофаготерапии беременность наступила у 36 женщин, во II группе – у 27 пациенток. У 30 женщин I группы (75%) произошли срочные роды, во II группе этот показатель составил 17 (56,7%) больных. У 6 пациенток I группы (15%) произошел самопроизвольный выкидыш в конце I – начале II триместра. Во II группе обращает на себя внимание большая частота самопроизвольного прерывания беременности – выкидыши произошли у 10 из 30 больных (33,3%), что достоверно (р<0,05) чаще.
У 4 больных I группы беременность не наступила (была по личным причинам отложена), во II группе таких женщин оказалось 3 (10%).
У 30 пациенток I группы с бесплодием (таблица 2) беременность в течение полугода после терапии наступила у 13 (43,3%), во II группе беременность наступила у 8 (26,7%), что достоверно реже (р<0,05). В I группе беременность закончилась срочными родами у 17 (46,7%), во II - у 7 (23,3%) женщин. У 1 больной (3,3%) I и 1 пациентки (3,3%) II группы беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 10-11 недель. У 17 больных (56,7%) I группы беременность не наступила, во II группе беременность не наступила у 22 (73,3%), что достоверно (р<0,05) чаще.
Таким образом, можно заключить, что озоно-бактериофаготерапия, корригируя рецептивность эндометрия, оказывает выраженный положительный эффект на репродуктивную функцию пациенток с хроническим эндометритом, способствуя предотвращению самопроизвольного прерывания беременности у больных с привычным невынашиванием в анамнезе и наступлению беременности при бесплодии чаще, чем в случае комплексного традиционного лечения. Это дает основания для оптимистичного взгляда на перспективы решения проблемы ассоциированных с хроническим эндометритом репродуктивных проблем, особеннов условиях тотальной антибиотикорезистентности [17] и известной устойчивости хронического эндометрита к терапевтическим воздействиям [18-20].
Список литературы
1. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Шарипова Р.И. с соавт. Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога. Российский вестник акушерагинеколога. 2015;5(5):102-5.
2. Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R.., et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod. 2015;30:323-330.
3. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Зиновьева О.С. с соавт. Место эндометриопатии в проблеме репродуктивных неудач и варианты ее коррекции. Медицинский альманах. 2017; 6:80-3.
4. Казачкова Э.А., Хелашвили И.Г., Казачков Е.Л. с соавт. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия Уральский медицинский журнал. 2014. 4(118):47-52.
5. Аганезов С.С., Аганезова Н.В., Мороцкая А.В., Пономаренко К.Ю. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Журнал акушерства и женских болезней. 2017. 3 (66):135-42.
6. Kitaya K., Yasuo T., Tada Y., et al. Unusual inflammation in gynecologic pathology associated with defective endometrial receptivity. Histol Histopathol. 2014; 29(9):1113-27.
7. Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О., Качалина Т.С. с соавт. Лечение гипопластического варианта хронического эндометрита: аргументация отказа от антибактериальной терапии. Современные технологии в медицине. 2016; 4(8):99- 103.
8. Кузнецова И. В., Землина Н. С., Рашидов Т. Н., Коваленко М.А. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015; 5: 42-49.
9. Замыслова В.П., Боровкова Л.В., Мотовилова Т.М. Низкочастотная электромагнитная терапия в комплексном лечении хронического эндометрита, ассоциированного c бактериально-вирусной флорой у пациенток с невынашиванием беременности. Медицинский альманах. 2017; 66: 32-5.
10. Grajecki D., Zyriax B.-C., Buhling K.J. The effect of micronutrient supplements on female fertility: a systematic review. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012; 285(5):1463 - 1471. doi:10.1007/s00404-012-2237-2
11. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии (монография). Н.Новгород. Изд-воНижГМА. 2016. 384.
12. Schwartz A.T., Martínez Sanchez G. Ozone therapy and its scientific foundations. Биорадикалы и антиоксиданты. 2014; 1(1): 10-33. (In Eng.)
13. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г. с соавт. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий (экспериментальное обоснование). Российский вестник акушера-гинеколога, 2016; 1:17-20
14. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Качалина Т.С. с соавт. Медицинский озон и препараты бактериофагов как важное звено в комплексной терапии хронического неспецифического эндометрита. Российский вестник акушерагинеколога. 2016. №5. С.46-9.
15. Гречканев Г.О., Ходосова Т.Г., Мотовилова Т.М. с соавт. Гемодинамические аспекты комплексного лечения больных с хроническим эндометритом с использованием медицинского озона и бактериофагов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. 4:75-9.
16. Chan M. Antimicrobial resistance in the European Union and the world. URL: http://www.who.int/dg/speeches/2012/amr_20120314/en.
17. Coughlan C., Ledger W., Wang Q., et al. Recurrent implantation failure: definition and management. Reprod Biomed Online. 2014;28(1):14-38. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.08.011.
18. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertil Steril. 2011; 95(3):1156-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.09.061.
19. Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K. et al. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications. Am J Reprod Immunol. 2016;75:13–22. doi: 10.1111/aji.12438.
