1
Новое в диагностике и лечении хронического эндометрита, ассоциированного с бактериально-вирусными агентами
Авторы
В.П. Замыслова, Л.В. Боровкова, Т.М. Мотовилова.
Цель. Разработать новые методы диагностики и лечения хронического эндометрита, ассоциированного с бактериальновирусной флорой, у пациенток с невынашиванием беременности.
Пациенты и методы. В исследование были включены 110 женщин с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности, которым было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с идентификацией возбудителя в эндометрии и определением уровней интерлейкина-6 в менструальной крови. В зависимости от метода лечения все пациентки были разделены на 2 группы: основную группу (n = 60) и группу сравнения (n = 50). В обеих группах было проведено антибактериальное и противовирусное лечение хронического эндометрита. Основная группа дополнительно получала курс низкочастотной электромагнитной терапии, состоящий из 12 процедур. В дальнейшем, после проведения контрольного обследования, была дана сравнительная оценка степени обсемененности эндометрия и уровня интерлейкина-6 как после традиционного лечения, так и после применения метода низкочастотной электромагнитной терапии.
Результаты. Метод низкочастотной электромагнитной терапии на этапе прегравидарной подготовки позволяет снизить частоту встречаемости M. genitalium до 1,7%, U. urealiticum (титр >104) до 6,7%, M. hominis (титр >104) до 1,7%, H. simplex I и II типа до 3,3%, CMV до 5% случаев (р < 0,05) в эндометрии пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности. Уровни интерлейкина-6 в менструальной крови были ниже на 20,1% случаев в основной группе, в отличие от группы сравнения (р < 0,05). Определен уровень интерлейкина-6 в менструальной крови, указывающий на присутствие инфекции в эндометрии, равный 7000 пг/мл.
Заключение. Пороговая величина интерлейкина-6 позволяет точно спрогнозировать присутствие возбудителя в эндометрии. Применение метода низкочастотной электромагнитной терапии в комплексном лечении хронического эндометрита эффективно снижает степень обсемененности эндометрия на этапе прегравидарной подготовки.
В настоящее время одним из приоритетных вопросов здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка. Несмотря на достижения современной медицины, отмечается тенденция к увеличению частоты невынашивания беременности, преимущественно в первом триместре, – до 50% (согласно некоторым авторам – 80%) от общего числа случаев самопроизвольного прерывания беременности [1–3].
Одно из ведущих мест в этиологии невынашивания занимает хронический эндометрит (ХЭ), ассоциированный с бактериально-вирусной флорой [4–6]. Хронический воспалительный процесс в эндометрии препятствует нормальной имплантации и плацентации, способствуя ранним репродуктивным потерям. Частота ХЭ варьирует от 0,2 до 66,3%, составляя в среднем 14%, что можно объяснить различными подходами к диагностике [7–9]. Женщины репродуктивного возраста составляют 75–87% среди пациенток с ХЭ. В структуре гинекологических заболеваний ХЭ встречается с частотой 5–13% [10]. Такой широкий диапазон говорит о том, что до настоящего времени не решен вопрос профилактики ХЭ после различных внутриматочных вмешательств, нет неинвазивных методов диагностики, позволяющих верифицировать диагноз [11–13]. Актуальность данной проблемы заключается еще и в том, что нет достаточно эффективных методов прегравидарной подготовки пациенток с морфофункциональными нарушениями эндометрия, позволяющих предотвратить очередное неудачное течение последующей беременности [14, 15]. Таким образом, поиск новых современных методов диагностики и лечения ХЭ с целью улучшения фертильного здоровья женщины является одной из основных задач практического акушерства и гинекологии.
Цель исследования – разработать новые методы диагностики и лечения хронического эндометрита, ассоциированного с бактериально-вирусной флорой, у пациенток с невынашиванием беременности.
Пациенты и методы
Обследованы 110 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с невынашиванием беременности, имеющих морфологически подтвержденный ХЭ, обусловленный наличием инфекционных агентов в эндометрии. С целью идентификации бактериально-вирусной флоры всем пациенткам было проведено бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика эндометрия с помощью стандартных тест-систем. Также определяли уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) в менструальной крови на 2–3-й дни менструального цикла. Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено этическим комитетом НижГМА. От каждой пациентки получено информированное согласие.
В зависимости от метода лечения ХЭ все пациентки были разделены на 2 группы: основная – 60 женщин, которым, наряду с традиционной терапией, дополнительно проводилась низкочастотная электромагнитная терапия (ЭМТ), и группа сравнения – 50 женщин, которым на прегравидарном этапе проводилась стандартная противовоспалительная терапия.
Критерии исключения: отрицательные посевы и ПЦР-исследования эндометрия; внутренний и наружный генитальный эндометриоз; доброкачественные и злокачественные новообразования матки; наличие трансплантируемого органа и имплантируемого электрокардиостимулятора; эпилептические приступы; врожденные пороки центральной нервной системы, тяжелая экстрагенитальная патология; моче- и желчекаменная болезнь; аномалии развития женских половых органов.
После обследования всем женщинам проведена традиционная противовоспалительная терапия с применением комбинации антимикробных и противовирусных препаратов. В основной группе дополнительно применялась низкочастотная электромагнитная терапия в количестве 6 антибактериальных и 6 противовирусных процедур с использованием стандартных программ для Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, M. hominis, Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex I–II типов и детоксикационной программы. Выбор необходимой программы проводился в соответствии с наличием у пациентки какого-либо из вышеперечисленных возбудителей.
Контрольное исследование бактериально-вирусной флоры и уровня ИЛ-6 проводилось через 1 мес после окончания лечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (США).
Для оценки вероятности обсемененности эндометрия в зависимости от уровня ИЛ-6 в менструальной крови был проведен корреляционный анализ методом логистической регрессии.
Результаты исследования и их обсуждение
После проведенного обследования нами установлено, что микробная флора эндометрия до лечения у женщин обеих групп достоверных различий не имела (р > 0,05). Условно патогенная флора была представлена Staphylococcus spp., Enterococcus, Escherichia coli, Streptococcus spp. в титре 103. Группу патогенных микроорганизмов составили: H. simplex I и II типа, CMV, M. genitalium, U. urealiticum, M. hominis (табл. 1).
Контрольное исследование эндометрия на наличие в нем инфекционных агентов показало отсутствие условно-патогенной флоры после проведения комплексной терапии с применением метода ЭМТ (р < 0,05). В группе сравнения после традиционной терапии данной тенденции не наблюдалось (р > 0,05). В отношении патогенной флоры максимальный терапевтический эффект от проведенного лечения на этапе прегравидарной подготовки наблюдался преимущественно у пациенток основной группы, где применялся метод ЭМТ, а именно: частота встречаемости M. genitalium составила 1,7% случаев (р = 0,00001), U. urealiticum (титр >104) – 6,7% (р = 0,00001), M. hominis (титр >104) – 1,7% (р = 0,00001), H. simplex I и II типа – 3,3% (р = 0,00001), CMV – 5% (р = 0,00001) при сопоставлении с группой сравнения.
Иммунологическое обследование концентрации ИЛ-6 в менструальной крови (табл. 2) показало значительное превышение реверсных значений у обследуемых женщин в обеих группах (р > 0,05).
В результате проведенного лечения мы получили достоверное снижение показателей ИЛ-6 как в основной группе, так и в группе сравнения (р < 0,05). Уровень ИЛ-6 в менструальной крови у пациенток основной группы достоверно снизился после лечения на 82,9% и составил 4386,2 ± 1926,47 пг/мл (р < 0,05). В группе сравнения снижение величины ИЛ-6 составило 62,8%, что соответствовало 9840,4 ± 6723,8 пг/мл (р < 0,05). Таким образом, более эффективное снижение уровня ИЛ-6 в менструальной крови мы получили в основной группе, после проведения комплексной терапии на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с ХЭ и невынашиванием беременности, в отличие от пациенток группы сравнения (р < 0,05).
Для установления корреляционной зависимости уровня ИЛ-6 в менструальной крови от вероятности обсемененности эндометрия микробными агентами была разработана формула логистической регрессии, согласно которой был определен так называемый предполагаемый порог заболеваемости (47,42%), указывающий на присутствие инфекции в эндометрии: P = (1 / 1 + e–(ax1 + b))Pϵ [0, 1], где х1 – ИЛ-6; a = 4,446*; b = –0,4247.
При наличии возбудителя в эндометрии уровень ИЛ-6 соответствовал 7000 пг/мл (одобрена заявка на выдачу патента № 2016149702 от 16.12.2016)
Заключение
Определение уровня интерлейкина-6 в менструальной крови на этапе прегравидарной подготовки позволяет с высокой точностью спрогнозировать присутствие инфекционных агентов в эндометрии пациенток с ХЭ и невынашиванием беременности. Комплексное лечении ХЭ с применением метода ЭМТ снижает обсемененность эндометрия, преимущественно за счет уменьшения частоты встречаемости M. genitalium на 22,3%, U. urealiticum (титр >104) – на 23,3%, M. hominis (титр >104) – на 16,3%, H. simplex I и II типа – на 16,3%, CMV – на 21%, а также снижает уровень ИЛ-6 в менструальной крови на 20,1% по сравнению с традиционной терапией.
Литература
1. Козырева ЕВ, Давидян ЛЮ, Кометова ВВ. Хронический эндометрит в аспекте бесплодия и невынашивания беременности. Ульяновский медико-биологический журнал. 2017;2:56-62.
2. Ведищев СИ, Прокопов АЮ, Жабина УВ, Османов ЭМ. Современные представления о причинах невынашивании беременности. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2013;18(4-1):1309-12.
3. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil & Steril. 2014;96(6):145-6.
4. Боголепова НЮ, Андреева МВ, Андреев ВА. Триггерные факторы развития воспалительных заболеваний матки. Мать и дитя в Кузбассе. 2014;2:79-81.
5. Радзинский ВЕ, Ордиянц ИМ, Добрецова ТА. Острое и хроническое воспаление эндометрия: от новых взглядов к новым стратегиям. Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2016;2(31):126-32.
6. McQueen DВ, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2015; 104(4):927-31.
7. Данусевич ИН. Частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с различными вариантами репродуктивных нарушений. Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. 2013;4(92):18-20.
8. Лызикова ЮА. Хронический эндометрит как причина нарушения репродуктивной функции у женщин. Проблемы здоровья и экологии. 2015;3(45):9-15.
9. Плясунова МП, Хлыбова СВ. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии. Вятский медицинский вестник. 2013;1:44-53.
10. Данусевич ИН. Факторы риска развития хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013;4(92):111-4.
11. Guo GL. Diagnosis value of hysteroscopy for chronic endometritis. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013;40(2):250-2.
12. Давыдов АИ, Горячкина ВЛ, Кузнецова ИВ, Мухамедова СГ. Молекулярнобиологические основы децидуализации эндометрия с позиций профилактики и лечения потери беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018;17(3):53-8.
13. Зароченцева НВ, Аршаян АК, Меньшикова НС, Титченко ЮП. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;5:21-5.
14. Гурбангельдиева ДЧ. Реабилитация женщин на этапе предгравидарной подготовки после неразвивающейся беременности. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2015.
15. Kogan EA, Demura TA, Vodianoĭ VIa, Shurshalina AV. Molecular and morphological aspects of endometrial receptivity disorders at chronic endometritis. Arkh Patol. 2012 May-Jun;74(3):15-7.
