1
Влияние озоно-бактериофаготерапии на морфологическую картину и рецепторные свойства эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом
Авторы
Г. О. Гречканев, Т. M. Мотовилова, Т. Г. Ходосова [и др.]
Цель исследования — обосновать эффективность озоно-бактериофаготерапии у пациенток с хроническим эндометритом на основании изучения морфологической структуры и рецепторных свойств эндометрия.
Материал и методы. Обследованы 100 пациенток в возрасте от 22 до 42 лет с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом и различными нарушениями репродуктивной функции в анамнезе. Пациенткам 1-й группы (n=50) проводилась озонотерапия в виде внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введением в полость матки препарата комплексного пиобактериофага курсом 7 процедур через день и внутривенных капельных инфузий озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Группа сравнения (50 пациенток — 2-я группа) получали традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии. Оценка влияния различных вариантов лечения на морфологическую структуру и рецепторные свойства эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии в «окно имплантации», проводилась гистологическими и иммуногистохимичесими методами до лечения и через 2 мес после его окончания.
Результаты. Было установлено, что все пациентки при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия имели комбинацию типичных признаков хронического эндометрита, уровень экспрессии рецепторов половых стероидов (эстрогенов и прогестерона) был снижен как в железах эндометрия, так и в строме. Под влиянием озоно-бактериофаготерапии у пациенток 1-й группы произошло снижение воспалительной реакции эндометрия и восстановление экспрессии рецепторов. Во 2-й группе позитивные изменения имели значительно менее выраженный характер. В течение 1,5 года у значительного числа больных произошло восстановление репродуктивной функции.
Заключение. При использовании озоно-бактериофаготерапии в комплексном лечении больных с хроническим эндометритом достигается улучшение морфофункциональных параметров эндометрия.
Актуальность проблемы хронического эндометрита (ХЭ) определяется в первую очередь теми последствиями в виде нарушений менструальной и репродуктивной функции, которые приводят женщину в кабинет гинеколога [1— 3]. В отличие от острого эндометрита, при котором эффективная комплексная терапия, как правило, приводит к купированию воспалительной реакции и восстановлению функционирования эндометрия, при ХЭ изменения (лейкоцитарная инфильтрация, фиброз и склероз, сосудистые микроциркуляторные нарушения, отек и уплотнение стромы, ишемия и очаговые кровоизлияния в ткани) носят стойкий характер. Они предопределяют проявления функциональной недостаточности эндометрия (сниженная рецепция половых стероидов, неполноценная регенерация), следствием которых являются бесплодие, невынашивание беременности [4—6]. Очевидно, что для решения этой проблемы необходим подход, учитывающий сложность патогенеза данного заболевания и делающий ставку не на антимикробную терапию [7], а на стимуляцию репаративных процессов в ткани. В литературе [8—10] описываются различные методики лечения как местного, так и системного, как на основе комбинаций фармакологических препаратов, так и преформированных физических факторов.
Нам представлялось, что определенными преимуществами может обладать озоно-бактериофаготерапия, объединяющая лечебные свойства медицинского озона [11, 12] и фагов, сочетанное применение которых было ранее обосновано в эксперименте [13].
Цель исследования — обоснование эффективности озоно-бактериофаготерапии у пациенток с хроническим эндометритом на основании изучения морфологической структуры и рецепторных свойств эндометрия.
Материал и методы
Были обследованы 100 пациенток в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст 28,4±1,2 года) с диагнозом «хронический эндометрит», который был подтвержден гистологически. В анамнезе пациенток были отмечены характерные для данной патологии нарушения детородной функции: бесплодие, связанное с нарушенной рецептивностью эндометрия (30%), самопроизвольные прерывания беременности (62%), неудачные попытки использования вспомогательных репродуктивных технологий (8%). У 86% больных в анамнезе отмечались гинекологические и экстрагенитальные инфекционно-воспалительные заболевания.
Изучение микрофлоры полости матки обнаружило у 90% пациенток ассоциации условно-патогенных аэробных микроорганизмов, которые демонстрировали низкую чувствительность к основным группам антибиотиков.
Больные методом случайного отбора были разделены на две равные по числу наблюдений группы, которые были сопоставимы по основным медико-социальным показателям.
Пациентки 1-й группы (n=50) получали процедуры озонотерапии в виде внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси — 5000 мкг/л). После окончания орошения в полость матки вводили 4—7 мл препарата комплексного пиобактериофага. Для предотвращения вытекания раствора и дополнительного антимикробного воздействия на слизистую оболочку влагалища в задний его свод на 3—4 ч устанавливали тампон, смоченный этим же препаратом. В те же дни проводили внутривенные капельные инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 1200 мкг/л озоно-кислородной смеси. Данные процедуры сочетанной озоно-бактериофаготерапии осуществляли через день, всего 7 процедур.
Пациентки 2-й группы (n=50) получали традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.
Для изучения морфологической структуры эндометрия производили пайпель-биопсию в «окно имплантации». Повторное гистологическое исследование структуры эндометрия, взятого также в «окно имплантации», проводили через 2 мес после окончания лечения.
Для иммуногистохимического исследования (ИГХИ) эндометрия использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам α (клон 1D5 DAKO) и прогестероновым рецепторам (клон 636 DAKO). Коэффициент экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов расценивали следующим образом: 0—10 баллов — отсутствие экспрессии, 11—100 баллов — слабая экспрессия, 101—200 баллов — умеренная экспрессия, 201—300 баллов — выраженная экспрессия. В работе использованы первичные антитела компании «Spring Bioscience» в разведении «ready to use». Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ.
Результаты и обсуждение
Гистологическое исследование эндометрия, проведенное перед началом лечения, обнаружило в обеих группах пациенток комбинацию типичных признаков ХЭ, среди которых с наибольшей частотой встречались следующие: плазматические клетки (у 100% больных); расположенные по периферии желез и кровеносных сосудов очаговые воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов с наличием также лейкоцитов (у 96%); различной величины участки очаговой фибробластической трансформации клеток стромы, фиброз волокнистых структур (у 60%); склероз стенок спиральных артерий (у 44%).
При повторном анализе гистологической картины эндометрия, полученного также путем пайпель-биопсии через 2 мес после окончания лечения, выяснилось, что она разнилась в зависимости от вида терапии. Для первых двух признаков после озоно-бактериофаготерапии выявлена выраженная положительная динамика — их полное или значительное уменьшение имелось у 82% пациенток 1-й группы, во 2-й группе позитивные изменения наблюдались лишь у 34% больных (р<0,05).
Лимфогистиоцитарные инфильтраты стромы с позитивной мембранной экспрессией CD 20 (В-лимфоциты), CD 138 (плазматические клетки) и CD 68 (макрофаги) были выявлены при ИГХИ до начала лечения у 50 (100%) больных 1-й группы и 46 (92%) — 2-й группы (р>0,05). Повторное исследование показало отсутствие их экспрессии у 35 (70%) женщин, получавших озоно-бактериофаготерапию, и лишь у 18 (36%) после традиционного лечения (р<0,05).
Таким образом, на фоне озоно-бактериофаготерапии у пациенток с ХЭ снижалась выраженность морфологических признаков воспаления за счет количества лимфогистиоцитарных инфильтратов, что свидетельствует об уменьшении интенсивности патологического процесса.
Однако при всем значении улучшения гистологической картины эндометрия и исчезновения иммуногистохимических маркеров воспаления критерием истинной нормализации структурно-функциональных показателей данной ткани может являться только достижение адекватной рецептивности по отношению к стероидным гормонам яичников (эстрогенам и прогестерону). Без этого полная или частичная утрата важнейших функций — менструальной и репродуктивной не может быть корригирована.
Исходно нами было установлено, что у абсолютного большинства больных обеих групп в железах и в строме эндометрия была снижена экспрессия рецепторов половых стероидов (табл. 1). В 1-й группе доля пациенток с низкой экспрессией рецепторов эстрогенов в железах эндометрия составила 42 (84%), во 2-й — 40 (80%) (р>0,05), женщин с низкой экспрессией рецепторов прогестерона оказалось соответственно 39 (78%) и 36 (72%) (р>0,05). Умеренная экспрессия рецепторов эстрогенов в 1-й группе больных имелась у 8 (16%), во 2-й — у 10 (20%) (р>0,05), умеренная экспрессия рецепторов прогестерона соответственно была выявлена у 11 (22%) и 14 (28%) женщин (р>0,05). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона не было.
Аналогичная картина наблюдалась и в строме эндометрия. Так, в 1-й группе были выявлены 38 (76%) пациенток с низкой экспрессией рецепторов эстрогенов, во 2-й группе их было 39 (78%) (р>0,05). Число больных с низкой экспрессией (прогестероновых рецепторов оказалось также сопоставимым) — 35 (70%) и 36 (72%) (р>0,05) пациенток. Умеренной в строме была экспрессия рецепторов эстрогенов в 1-й группе у 12 (24%) больных, во 2-й группе — у 14 (28%) (р>0,05), умеренная экспрессия рецепторов прогестерона определялась соответственно у 15 (26%) и 14 (28%) пациенток (р>0,05). Как и при исследовании желез, в строме выраженной экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона обнаружено не было.
Таким образом, в обеих группах больных ключевым нарушением, типичным для пациенток с ХЭ, было нарушение рецептивности эндометрия к главным стероидным гормонам яичников, отвечающим за циклическую трансформацию эндометрия и его готовность к адекватной имплантации бластоцисты. Достоверные различия в этом аспекте между ними отсутствовали.
Исследование, проведенное через 2 мес после завершения лечения, показало отличия всех исследуемых показателей в зависимости от проведенной терапии. В результате озоно-бактериофаготерапии у 25 (50%) пациенток в железах отмечалась умеренная экспрессия рецепторов эстрогенов и у 27 (54%) — прогестерона. У 11 (22%) пациенток в железах наблюдалась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и у 10 (20%) — прогестерона. Низкая экспрессия в железах сохранялась у 14 (28%) рецепторов эстрогенов и у 13 (26%) — прогестерона (см. табл. 1).
Таким образом, наибольшей по количеству в результате комплексной озоно-бактериофаготерапии оказалась когорта женщин с умеренной экспрессией эстрогенов и прогестерона, причем как в железах, так и в строме эндометрия. Анализ индивидуальных данных показал, что ожидаемо происходило перераспределение из когорты пациенток с низкой экспрессией половых стероидов в когорту с умеренной их экспрессией, а из когорты с умеренной экспрессией — в когорту с высокой.
Объединив когорты женщин с умеренной и высокой экспрессией как прогностически благоприятные в аспекте восстановления функциональности эндометрия, мы получили отчетливую тенденцию к позитивному результату лечения в 1-й группе.
Во 2-й группе больных динамика исследуемых показателей была слабой.
Расширение когорты пациенток с умеренной экспрессией рецепторов эстрогенов в железах эндометрия во 2-й группе больных было менее значительным — до 15 (30%), рецепторов прогестерона — до 18 (36%) женщин (см. табл. 1). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона в железах стало соответственно 5 (10%) и 4 (8%). Низкая экспрессия рецепторов эстрогенов имела место у 30 (60%) пациенток, прогестерона — у 28 (56%) больных (см. табл. 1).
Еще менее выраженной была динамика в строме эндометрия — умеренная экспрессия рецепторов эстрогенов по окончании лечения была зафиксирована во 2-й группе у 15 (30%), рецепторов прогестерона — у 13 (26%) женщин. Наиболее редко отмечалась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов — в 4 (8%) наблюдениях и прогестерона — в 3 (6%). Наиболее часто фиксировалась сниженная экспрессия рецепторов эстрогенов — 31 (62%) наблюдение и прогестерона — 34 (68%). Объединение этих результатов позволило констатировать удовлетворительную экспрессию после традиционного лечения рецепторов эстрогенов и прогестерона в железах менее чем у 50%, а в строме — лишь у 1 /3 пациенток.
В 1-й группе коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов (рис. 1, а) в железах эндометрия после лечения увеличился с 85,3±9,6 до 170,3±13,7 балла, т.е. в 2 раза (р<0,05), рецепторов прогестерона (см. рис. 1, б) — со 101,3±8,5 до 189,7±14,4 балла, т.е. в 1,87 раза (р<0,05). При индивидуальном анализе оказалось, что рост экспрессии как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов имелся только у пациенток с исходно низкой или умеренной экспрессией. Во 2-й группе больных динамика коэффициента экспрессии рецепторов эстрогенов (см. рис. 1, а) в железах эндометрия была однонаправленной, но значительно менее выраженной — увеличение произошло с 95,2±7,4 до 115,8±7,0 балла, т.е. на 21% (р<0,05). В результате коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в железах эндометрия в 1-й группе оказался выше того же показателя во 2-й группе в 1,48 раза (р<0,05).
Во 2-й группе изменения коэффициента экспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия (см. рис. 1, б) также оказались не столь выражены — с исходных 105,4±6,2 до 122,0±9,3 балла, т.е. на 21,5% (р<0,05), в результате чего данный показатель в 1-й группе оказался выше, чем во 2-й в 1,55 раза (р<0,05).
Изменения коэффициента экспрессии рецепторов стероидных гормонов яичников в строме эндометрия были аналогичными (рис. 2, а, б). После лечения с использованием озоно-бактериофаготерапии коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в 1-й группе увеличился с 96,5±10,2 до 178,2±9,9 балла, т.е. на 85,4% (р<0,05) (см. рис. 2, а), рецепторов прогестерона (см. рис. 2, б) со 104,2±5,7 до 185,3±8,6 балла, т.е. на 77,9% (р<0,05).
Анализ индивидуальных показателей выявил, что наибольшая динамика увеличения коэффициента экспрессии рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона имелась у больных с низкими исходными значениями.
Во 2-й группе при сходной тенденции изменения коэффициента экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в строме данные изменения были значительно менее выражены. Так, коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов во 2-й группе увеличился с 92,1±6,0 до 134,5±7,2 балла, т.е. на 45,7% (р<0,05), что в 1,32 раза ниже результата, достигнутого в 1-й группе пациенток (см. рис. 2, а).
Коэффициент экспрессии рецепторов прогестерона в строме во 2-й группе увеличился со 111,3±2,5 до 125,6±3,4 балла, т.е. на 12,6% (р<0,05) (см. рис. 2, б). Данный показатель оказался в итоге ниже, чем в 1-й группе, в 1,48 раза (р<0,05).
На протяжении 1,5 лет наблюдения после проведенного лечения были получены следующие результаты. Среди 14 больных 1-й группы, имевших в анамнезе бесплодие, беременность самопроизвольно наступила у 8, среди 34 женщин, имевших в анамнезе самопроизвольные прерывания беременности в I триместре, беременность наступила у 28 (6 пациенток по личным причинам использовали контрацепцию), из них у 10 к настоящему моменту произошли срочные роды, у 14 наблюдается неосложненное течение беременности (II триместр), у 4 произошел самопроизвольный выкидыш в сроке до 12 нед, 2 пациентки (из 5) с неудачами экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) в анамнезе вновь прибегли к вспомогательным репродуктивным технологиям, которые на этот раз оказались успешными, маточная беременность прогрессирует (II триместр).
Во 2-й группе среди 16 больных с бесплодием в анамнезе беременность самопроизвольно наступила у 4, среди 26 пациенток, имевших ранее самопроизвольные выкидыши в I триместре, беременность наступила у 24 (2 пациентки решили беременность отложить), из них у 8 к настоящему моменту произошли срочные роды, у 8 наблюдается неосложненное течение беременности (II триместр), у 8 пациенток произошел самопроизвольный выкидыш в сроке до 12 нед, из 3 пациенток, имевших ранее неудачные попытки ЭКО и ПЭ, у одной такая попытка после лечения ХЭ оказалась успешной, маточная беременность прогрессирует (II триместр), у 2 беременность прервалась в раннем сроке.
Таким образом, нами показано преимущество озонобактериофаготерапии по сравнению с традиционным лечением в отношении восстановления структуры и функциональных свойств эндометрия у пациенток с ХЭ. В связи с наличием в полости матки условно-патогенных микроорганизмов, чувствительных к фагам, применение пиобактериофага является целесообразным, поскольку помогает решить проблему антибиотикорезистентности [14]. Озон оказывает дополнительное санирующее действие как за счет прямого воздействия на микрофлору [11, 13], так и путем коррекции перекисного стресса, нормализации иммунных параметров, улучшения кровообращения в бассейне маточных артерий, антигипоксического воздействия в целом на организм [15—17]. Последний эффект также, по нашему мнению, является основой для восстановления у ряда пациенток полноценной регенерации и улучшения рецептивности эндометрия и, в конечном счете, преодоления репродуктивных проблем, характерных для ХЭ [18—20].
Выводы
1. Озоно-бактериофаготерапия уменьшает выраженность морфологических признаков воспаления в эндометрии за счет снижения количества лимфогистиоцитарных инфильтратов, что свидетельствует об уменьшении интенсивности патологического процесса.
2. Озоно-бактериофаготерапия способствует восстановлению рецепторных свойств эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом, что положительно отражается на их репродуктивной функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Шарипова Р.И., Кучеров В.А., Багаева М.И., Стовбун С.В. Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15:5:102-105. Mal’tseva LI, Smolina GR, Sharipova RI, Kucherov VA, Bagaeva MI, Stovbun SV. Chronic endometritis in the practice of an obstetrician-gynecologist. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2015; 15:5:102-105. (In Russ.).
2. Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, Lepera A, Alfonso R, Indraccolo U, Marrocchella S, Greco P, Resta L. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod. 2015;30:323- 330.
3. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Зиновьева О.С., Богатова М.Е., Чикалова К.И., Козлова Н.А. Место эндометриопатии в проблеме репродуктивных неудач и варианты ее коррекции. Медицинский альманах. 2017;6:80-83. Motovilova TM, Kachalina TS, Zinov’eva OS, Bogatova ME, Chikalova KI, Kozlova NA. The place of endometriopathy in the problem of reproductive failure and options for its correction. Meditsinskii al’manakh. 2017;6:80-83.(In Russ.).
4. Казачкова Э.А., Хелашвили И.Г., Казачков Е.Л., Воропаева Е.Е., Мирошниченко Л.Е. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия. Уральский медицинский журнал. 2014; 4:118:47-52. Kazachkova EA, Helashvili IG, Kazachkov EL, Voropaeva EE, Miroshnichenko LE. Chronic endometritis: clinical and morphological characteristics and peculiarities of endometrial receptivity. Ural’skii meditsinskii zhurnal. 2014;4:118:47-52. (In Russ.).
5. Аганезов С.С., Аганезова Н.В., Мороцкая А.В., Пономаренко К.Ю. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Журнал акушерства и женских болезней. 2017;3:66:135-142. Aganezov SS, Aganezova NV, Morotskaya AV, Ponomarenko KYu. Endometrial receptivity in women with reproductive disorders functions. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2017;3:66:135-142. (In Russ.).
6. Kitaya K, Yasuo T, Tada Y, Hayashi T, Iwaki Y, Karita M, Funabiki M, Taguchi S, Spillers D, Nakamura Y, Yamada H. Unusual inflammation in gynecologic pathology associated with defective endometrial receptivity. Histol Histopathol. 2014;29:9:1113-1127. 7. Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О., Качалина Т.С., Купцова Е.С., Андосова Л.Д., Кучер Е.М., Черемушкина И.А., Гусева О.И. Лечение гипопластического варианта хронического эндометрита: аргументация отказа от антибактериальной терапии. Современные технологии в медицине. 2016;4:8:99-103. Katkova NYu, Grechkanev GO, Kachalina TS, Kuptsova ES, Andosova LD, Kucher EM, Cheremushkina IA, Guseva OI. Treatment of aplastic variant of chronic endometritis: argument of failure of antibiotic therapy. Sovremennye tehnologii v meditsine. 2016; 4:8:99-103. (In Russ.).
8. Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н., Коваленко М.А. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. Спецвыпуск «Актуальные вопросы эндокринной гинекологии». 2015;5:42-49. Kuznetsova IV, Zemlina NS, Rashidov TN, Kovalenko MA. The problem of the thin endometrium and possible of the solutions. Effective pharmacology. Akusherstvo i gynekologiya. Spetsvypusk «Aktual’nye voprosy endokrinnoi ginekologii». 2015;5:42-49. (In Russ.).
9. Замыслова В.П., Боровкова Л.В., Мотовилова Т.М. Низкочастотная электромагнитная терапия в комплексном лечении хронического эндометрита, ассоциированного c бактериально-вирусной флорой у пациенток с невынашиванием беременности. Медицинский альманах. 2017;66:32-35. Zamyslova VP, Borovkova LV, Motovilova TM. Low-frequency electromagnetic therapy in the complex treatment of chronic endometritis associated with bacterial-viral flora in patients with miscarriage. Meditsinskii al’manakh. 2017;66:32-35. (In Russ.).
10. Grajecki D, Zyriax B-C, Buhling KJ. The effect of micronutrient supplements on female fertility: a systematic review. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012;285:5:1463-1471.
11. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии (монография). Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2016; 384. Grechkanev GO. Ozone therapy technologies in obstetrics and gynecology (monograph). N. Novgorod: Izd-vo NizhGMA, 2016;384. (In Russ.).
12. Schwartz AT, Martínez Sanchez G. Ozone therapy and its scientific foundations. Биорадикалы и антиоксиданты. 2014;1:1:10- 33.
13. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г., Пономарева И.В., Никишов Н.Н., Котова Т.В., Бойченко Т.А., Тюнина А.В., Грабан И.В., Пшеницына С.М. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий (экспериментальное обоснование). Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16:1:17-20. Grechkanev GO, Motovilova TM, Gorshunova LG, Ponomareva IV, Nikishov NN, Kotova TV, Boichenko TA, Tyunina AV, Graban IV, Pshenitsyna SM. The combined local use of medical ozone and bacteriophages in the treatment of genital inflammatory diseases in women: An experimental rationale). Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2016;16:1:17-20. (In Russ.).
14. Chan M. Antimicrobial resistance in the European Union and the world. URL: http://www.who.int/dg/speeches/2012/amr_20120314/en
15. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Пономарева И.В., Никишов Н.Н. Медицинский озон и препараты бактериофагов как важное звено в комплексной терапии хронического неспецифического эндометрита. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16:5:46-49. Grechkanev GO, Motovilova TM, Kachalina TS, Ponomareva IV, Nikishov NN. Medical ozone and bacteriophage preparations as an important component in the combination therapy of chronic nonspecific endometritis. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2016;16:5:46-49. (In Russ.).
16. Гречканев Г.О., Ходосова Т.Г., Мотовилова Т.М., Никишов Н.Н., Клементе Апумайта Х.М., Хамидова А.Р. Гемодинамические аспекты комплексного лечения больных с хроническим эндометритом с использованием медицинского озона и бактериофагов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18:4:75-79. Grechkanev GO, Khodosova TG, Motovilova TM, Nikishov NN, Klemente Apumaita KhM, Khamidova AR. Hemodynamic aspects combination treatment using medical ozone and bacteriophages in patients with chronic endometritis. Rossiiskii vestnik akusheraginekologa. 2018;18:4:75-79. (In Russ.).
17. Alfadda AA, Sallam RM. Reactive oxygen species in health and disease. J Biomed Biotechnol. 2012;2012:936486. https://doi.org/10.1155/2012/936486
18. Coughlan C, Ledger W, Wang Q, Liu F, Demirol A, Gurgan T, Cutting R, Ong K, Sallam H, Li TC. Recurrent implantation failure: definition and management. Reprod Biomed Online. 2014; 28:1:14-38. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.08.011
19. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertil Steril. 2011;95:3:1156-1158. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.09.061
20. Kitaya K, Matsubayashi H, Yamaguchi K, Nishiyama R, Takaya Y, Ishikawa T, Yasuo T, Yamada H. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications. Am J Reprod Immunol. 2016;75:13-22. https://doi.org/10.1111/aji.12438
