1
Клиническая эффективность озоно-бактериофаготерапии у пациенток с хроническим эндометритом и нарушениями репродуктивной функции
Авторы
Т. Г. Ходосова, Г. О. Гречканев, Т. М. Мотовилова [и др.]
Цель исследования - повысить эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями путем использования озоно-бактериофаготерапии.
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 130 пациенток с хроническим эндометритом, в возрасте от 24 до 42 лет и нарушениями репродуктивной функции (бесплодие и неванашивание беременности) в анамнезе. 70 пациенткам проводилась озонотерапия в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором с последующим введением в полость матки препарата комплексного пиобактериофага курсом 7 процедур через день и внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора. Группа сравнения (60 пациенток) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии. Оценка влияния различных вариантов лечения на морфологическую структуру и рецепторные свойства эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии в «окно имплантации» проводилась гистологическими и иммуногистохимическими методами до лечения и через 2 месяца после его окончания. Клиническая эффективность оценивалась в течение 1 года.
Результаты. Было установлено, что под влиянием озонобактериофаготерапии произходило восстановление экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону как в железах, так и строме эндометрия. Во II группе позитивные изменения имели значительно менее выраженный характер. В результате комплексного лечения хронического эндометрита с использованием озоно-бактериофаготерапии частота самопроизвольных выкидышей при привычном невынашивании в анамнезе снижается до 15%, частота наступления беременности при бесплодии составляет 43,3%, что лучше результатов традиционного лечения.
Заключение. При использовании озоно-бактериофаготерапии в комплексном лечении хронического эндометрита достигается улучшение рецептивности эндометрия и повышается клиническая эффективность лечения.
Одним из важнейших аспектов хронического эндометрита, приводящим зачастую к стойким нарушениям менструальной и репродуктивной функции женщины является нарушение рецептивности эндометрия по отношению к стероидным гормонам яичников [1-6]. Для эффективного решения данной проблемы предлагаются различные методики лечения, как местного, так и системного, как на основе комбинаций фармакологических препаратов, так и физиотерапевтических воздействий [7-9].
Нам представлялось, что определенными преимуществами может обладать озоно-бактериофаготерапия, объединяющая лечебные свойства медицинского озона [10] и фагов, совместное применение которых было ранее обосновано в эксперименте [11]. Ранее нами было обнаруженно свойство [12] озонобактериофаготерапии улучшать кровоток в бассейне маточных артерий у пациенток с хроническим эндометритом. Это обстоятельство дало основание предполагать возможность полного или частичного восстановления функциональных характеристик эндометриальной ткани и достижения клинического результата в виде снижения ин- или субфертильности, что является важнейшей задачей в лечени данной группы больных [13, 14].
Цель исследования - повысить эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом путем использования озоно-бактериофаготерапии.
Материал и методы исследования
Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 130 пациенток с ХЭ, в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст 28,4±1,2 лет, средняя продолжительность заболевания - 4,3+0,4 года), при микробиологическом изучении флоры полости матки которых были обнаружены микробные ассоциации из 2-3-х микроорганизмов, представленных: Staphylococcus spp., Enterococcus, E.coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Peptostreptococcus, Clostridium в количестве 103 -104КОЕ/мл.
Все обследованные женщины были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения: в I группу вошли 70 пациенток, которым с их информированного согласия проводилась озоно-бактериофаготерапия. У этих пациенток бактериологическое исследование выявило отсутствие чувствительность к антибиотикам, однако они были чувствительны к фагам. II группу составили 60 пациенток, в лечении которых использовалась комплексная традиционная противовоспалительная терапия (их флора полости матки была чувствительна к антибактериальным препаратам).
Пациентки I группы получали процедуры озонотерапии в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси - 5000 мкг/л). После окончания орошения в полость матки вводили 4-7 мл препарата комплексного пиобактериофага. В задний свод влагалища на 3-4 часа устанавливали тампон, смоченный этим же препаратом. В те же дни проводили внутривенные капельные инфузии 200мл озонированного физиологического раствора, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 1200 мкг/л озонокислородной смеси. Курс лечения состоял из 7 процедур, проводимых через день, начиная с первого дня после окончания менструации.
II группа пациенток получала комплексное лечение. На первом этапе использовались антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью к ним выявленных в полости матки микроорганизмов. Параллельно пациентки получали препарат Лонгидаза 3000ЕД в/м 1 раз в 5 дней №10, свечи Галавит 100мг по схеме: 1-й и 2-й день по 1св. х 2р., затем по 1 св. через день № 20.
На втором этапе пациентки II группы получали курантил по 25мг 3раза в день 4 недели, прегнотон по 5г в день (в саше-пакете для растворения в воде) 4 недели, физиотерапевтическое лечение (процедуры низкочастотного ультразвука №10).
На первом плане у пациенток фигурировали репродуктивные нарушения. В I группе привычное невынашивание беременности встретилось у 40 (57,2%) женщин, во II у 30 (50%) группы (р>0,05). Вторичное бесплодие отмечалось в I группе у 30 (42,8%), во II – у 30 (50%) больных(р>0,05).
На 22-й день менструального цикла проводилась Pipelle-биопсия эндометрия для последующего гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала. Материалы биоптатов фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24 ч. После обработки образцов по стандартной общепринятой методике их заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм готовили на роторных микротомах и окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличении ×400.
Иммуногистохимические (ИГХ) реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 4 - 5 мкм. Изучалась экспрессия эстрогеновых α и прогестероновых рецепторов в эпителии, строме эндометрия. Для иммуногистохимического анализа использовались мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам α (клон 1D5 DAKO, США; разведение 1:35) и прогестероновым рецепторам (клон 636 DAKO, США; разведение 1:50). Анализ результатов для эстрогеновых и прогестероновых рецепторов проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в поверхностном эпителии, железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета Histo-score по формуле: HS=1а + 1b + 3c, где а - процент слабоокрашенных клеток, b - процент умеренно окрашенных клеток, с – процент сильно окрашенных клеток. 1, 2, 3 – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов расценивали: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-80 баллов - слабая экспрессия, 80-140 баллов - умеренная экспрессия, 141-300 баллов - выраженная экспрессия. Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ.
Результаты и обсуждение
Исходно нами было установлено, что у абсолютного большинства больных обеих групп в железах и в строме эндометрия имеет место сниженная экспрессия рецепторов к половым стероидам (табл.1).
В I группе доля пациенток с низкой экспрессией рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия составила 56 (80%), во II - 47 (78,3%) (р>0,05), женщин с низкой экспрессией рецепторов к прогестерону оказалось, соответственно, 58 (83%) и 51 (85%) (р>0,05) пациенток.
Умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия в I группе больных, имела место у 14 (20%), во II - 13 (21,7%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 12 (17%) и 9 (15%) женщин (р>0,05). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону не было.
Аналогичная картина наблюдалась и в строме эндометрия. Так, в I группе было выявлено 53 (75,8%) пациентки с низкой экспрессией рецепторов к эстрогенам, во II группе их было 47 (78,3%) (р>0,05). Количество больных с низкой экспрессией к прогестерону оказалось также сопоставимым - 49 (70%) и 44 (73,3%) (р>0,05) пациенток. Умеренной в строме была экспрессия рецепторов к эстрогенам в I группе у 17 (24,3%) больных, во II группе у - 13 (21,7%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону определялась, соответственно, у 21 (30%) и 16 (26,7%) женщин (р>0,05).
Как и при исследовании желез, в строме выраженной экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону обнаружено не было.
Таким образом, в обеих группах больных ключевым нарушением, типичным для пациенток с хроническим эндометритом было нарушение рецептивности эндометрия к главным стероидным гормонам яичников, отвечающих за циклическую трансформацию эндометрия и его готовность к адекватной имплантации бластоцисты. Достоверные различия в этом аспекте между ними отсутствовали.
Исследование, проведенное через 2 месяца после завершения лечения, показало отличия во всех исследуемых показателях в зависимости от проведенной терапии. В результате озоно-бактериофаготерапии у 35 (50%) пациенток в железах отмечалась умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам и у 38 (54,3%) к прогестерону. У 12 (17%) пациенток в железах наблюдалась высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам и у стольки же - 12 (17%) к прогестерону. Низкая экспрессия рецепторов в железах сохранялась у 23 (33%) к эстрогенам и у 20 (28,6%) к прогестерону (табл. 10).
Аналогичными (табл. 2), хотя и несколько менее выраженные, были изменения в строме эндометрия – высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам была отмечена в 10 (14,2%), к прогестерону - в 11 (15,7%) случаях.
Умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам в строме наблюдалась после озоно-бактериофаготерапии у 30 (42,9%) пациенток, к прогестерону – 32 (45,7%) женщин. Доля пациенток с низкой экспрессией к эстрогенам сократилась в I группе до 30 (42,9%) к прогестерону до 27 (38,6%).
Анализ индивидуальных данных показал, что ожидаемо происходило перераспределение из когорты пациенток с низкой экспрессией к половым стероидам в когорту с умеренной экспрессией, а из когорты с умеренной экспрессией в когорту с высокой. Объединив когорты женщин в умеренной и высокой экспрессией, как прогностически благоприятные в аспекте восстановления функциональности эндометрия, мы получили отчетливую тенденцию к позитивному результату лечения в I группе (рис. 1-4).
Во II группе больных динамика исследуемых показателей была слабой. Расширение когорты пациенток с умеренной экспрессией к эстрогенам в железах во II группе больных было менее значительным - до 18 (30%), к прогестерону - до 22 (36,7%) женщин. Пациенток с выраженной экспрессией к эстрогенам и прогестерону в железах стало, соответственно 6 (10%) и 4 (6,7%). Низкая экспрессия рецепторов эстрогенов имела место у 36 (60%) женщин, прогестерона - у 34 (56,7%) больных.
Еще менее выраженной была динамика в строме эндометрия – умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам по окончании лечения была зафиксирована во II группе у 19 (31,7%), к прогестерону у 19 (31,7%) женщин. Высокая экспрессия рецепторов к эстрогенам после лечения была в 4 (8%) случаях, к прогестерону – в 2 (3,3%). Наиболее часто фиксировалась сниженная экспрессия рецепторов эстрогенов – 37 (61,7%) случаев и прогестерона – 39 (65%). Объединение этих результатов позволило говорить об удовлетворительной экспрессии после традиционного лечения к рецепторам эстрогенов и прогестерона в железах менее, чем у 1/2, а в строме лишь у 1/3 пациенток.
Очевидно, что наиболее значимым при оценке того или иного способа лечения хронического эндометрита является восстановление репродуктивной функции.
Из 40 пациенток I группы с привычным невынашиванием (табл.3) после озоно-бактериофаготерапии беременность наступила у 36 женщин, во II группе – у 27 пациенток. У 22 женщин I группы (55%) к настоящему моменту произошли срочные роды, во II группе этот показатель составил 14 (46,7%) больных . У 8 (20%) женщин I группы беременность прогрессирует (III триместр), во II группе на данный момент беременность в III триместре имеет место у 3 (10%) пациенток, что достоверно (р<0,05) реже. У 6 пациенток I группы (15%) произошел самопроизвольный выкидыш в конце I – начале II триместра. Во II группе обращает на себя внимание большая частота самопроизвольного прерывания беременности – выкидыши произошли у 10 из 30 больных (33,3%), что достоверно (р<0,05) чаще.
У 4 больных I группы беременность не наступила (была по личным причинам отложена), во II группе таких женщин оказалось 3 (10%).
У 30 пациенток I группы с бесплодием (табл.4) беременность в течение полугода после терапии наступила у 13 (43,3%), во II группе беременность наступила у 8 (26,7%), что достоверно реже (р<0,05). В I группе беременность закончилась срочными родами у 7 (23,3%), во II - у 5 (16,7%) женщин. Беременность прогрессирует в I группе (III триместр) у 5 (16,7%), во II - у 2 (6,7%), что достоверно реже (р<0,05). У 1 больной (3,3%) I и 1 пациентки (3,3%) II группы беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 10- 11 недель. У 17 больных (56,7%) I группы беременность не наступила, во II группе беременность не наступила у 22 (73,3%), что достоверно (р<0,05) чаще.
Таким образом, можно заключить, что озоно-бактериофаготерапия, корригируя рецептивность эндометрия, оказывает выраженный положительный эффект на репродуктивную функцию пациенток с хроническим эндометритом, способствуя предотвращению самопроизвольного прерывания беременности у больных с привычным невынашиванием в анамнезе и наступлению беременности при бесплодии чаще, чем в случае комплексного традиционного лечения.
Список литературы
1. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Шарипова Р.И. и др. Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога // Российский вестник акушерагинеколога. 2015. Т. 5, №5. С. 102-105.
2. Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R. et al. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy // Hum. Reprod. 2015. №30. Р. 323-330.
3. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Зиновьева О.С. с соавт. Место эндометриопатии в проблеме репродуктивных неудач и варианты ее коррекции //Медицинский альманах. 2017. №6. С. 80-83.
4. Казачкова Э.А., Хелашвили И.Г., Казачков Е.Л. и др. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия // Уральский медицинский журнал. 2014. Т. 118, №4. С. 47-52.
5. Аганезов С.С., Аганезова Н.В., Мороцкая А.В. и др. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66, №3. С. 135-142.
6. Kitaya K., Yasuo T., Tada Y. et al. Unusual inflammation in gynecologic pathology associated with defective endometrial receptivity // Histol. Histopathol. 2014. Vol. 29, №9. Р. 1113-1127.
7. Кузнецова И. В., Землина Н. С., Рашидов Т. Н. с соавт. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015. №5. С. 42-49.
8. Замыслова В.П., Боровкова Л.В., Мотовилова Т.М. Низкочастотная электромагнитная терапия в комплексном лечении хронического эндометрита, ассоциированного c бактериально-вирусной флорой у пациенток с невынашиванием беременности // Медицинский альманах. 2017. №6. С. 32-35.
9. Grajecki D., Zyriax B.-C., Buhling K.J. The effect of micronutrient supplements on female fertility: a systematic review // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2012. №285. Р. 1463-1471.
10. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии. Нижний Новгород: Изд-во НижГМА, 2016. 384 с.
11. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г. и др. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий (экспериментальное обоснование) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. №1. С. 17-20.
12. Гречканев Г.О., Ходосова Т.Г., Мотовилова Т.М. и др. Гемодинамические аспекты комплексного лечения больных с хроническим эндометритом с использованием медицинского озона и бактериофагов // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. №4. С. 75-79.
13. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95. №3. Р.1156-1158.
14. Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K. et al. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications // Am. J. Reprod. Immunol. 2016. №75. Р. 13-22.
