Интервью с эндокринологом Кузьминой Е.А. "О самых насущный вопросах здоровья, эффективном снижении веса, правильном питании и о том, как подходить к выбору диет"

О самых насущный вопросах здоровья, эффективном снижении веса, правильном питании и о том, как подходить к выбору диет, рассказала врач эндокринолог, диетолог, заведующий центра лечения метаболических нарушений клиники «Садко», Кузьмина Елена Анатольевна.

Давайте начнем наше интервью с общих вопросов, расскажите пожалуйста, что такое ожирение и каких видов оно бывает?

Ожирение – это заболевание, поэтому, как и любое заболевание, этой проблемой должен заниматься врач, который прошёл обучение и имеет навыки управления весом. Если у пациента приток энергии в виде пищи превалирует над его расходом, это является основной причиной набора веса и такое ожирение называется экзогенно-конституциональным. И вот если его, рассматривать с нескольких точек зрения, то здесь мы можем выделить отдельные факторы. Например, социальный. Это влияние семьи и влияние макросоциума на пищевые привычки пациента. Я всегда говорю, что как питаются родители, так питаются дети. Культура питания начинается с семьи. И очень важно, прежде всего, начинать с себя. Бывает так, что на приём, например, мама приводит свою 18-летнюю дочь и начинает нападать на свою дочку в связи с тем, что она неправильно питается, она ест очень много сладкого, она мало двигается. Но при этом надо отметить, что у мамы тоже есть избыток веса. И мама никогда сама не занималась данной проблемой. Её больше волнует проблема дочери в данном случае. И очень важно, совместно, это даже будет даваться легче, если всей семьей соблюдаются определенные диетические рекомендации, что позволит снизить вес как родителю, так, собственно говоря, и ребёнку.

Если мы заговорили о влиянии семьи, наверное, генетические предрасположенности тоже бывают?

Если мы рассматриваем биологические факторы, ведущие к избытку веса, мы, прежде всего, говорим о генетике и о наследственности. Как правило, если в семье у кого-то есть избыток веса, ребёнок при неправильном пищевом поведении будет вес набирать. Да, умение копить жир, жировую ткань, это генетически обусловленная ситуация. Иначе мы просто не выжили бы в период эпидемии, войн, голода, когда эти жировые запасы использовались в качестве источника питания. Выживали те люди, которые имели вот этот ген ожирения. И тогда, когда мы даём реализоваться этому гену через поступление продуктов, которые обладают высокой калорийностью, пациент у нас будет набирать вес. Немаловажное значение в среде биологических факторов играет сон, потому что неполноценный сон всегда будет приводить только к избытку веса. Необходимо, чтобы сон составлял порядка где-то 7-8 часов в сутки. И очень бывает странным, когда начинаешь с пациентом на первом визите вести беседу, он говорит, что он не успевает вовремя принимать пищу, пища идёт в виде каких-то перекусов, на сон уходит очень мало времени. Позвольте, в сутках 24 часа.

Насколько важно соблюдать распорядок дня?

Если взрослый человек не научился планировать свой рабочий день, время своего отдыха, наверное, с этого нужно начинать, потому что ключевым моментом в лечении ожирения у нас является соблюдение определенного режима. Режима сна, режима отдыха, это нужно делать обязательно. И очень большая когорта пациентов, которые идут с психологическими проблемами, которые ведут к заеданию определенных проблем, это тоже в конечном итоге ведёт к набору веса. Если мы говорим про иные какие-то заболевания, да, есть эндокринные заболевания, где ожирение может быть вторичным процессом, тогда, когда, так сказать, не очень хорошо компенсирована работа щитовидной железы. Или есть, например, определенные заболевания надпочечников, где тоже имеет место быть избыток веса. Но если перед нами пациент, который весит 140 кг, и мы пытаемся корректировать дозу гормона щитовидной железы, мы её скорректировали, поверьте, вес в данном случае не уйдёт до 70 сам по себе. Потому что вклад еды в этот повышенный вес, он имеет очень существенное значение. Есть ряд психических заболеваний, приём психотропных препаратов, которые также ведут к набору веса. Ряд препаратов, например, такие как гормоны надпочечников, которые пациент вынужден использовать в течение своей жизни, тоже могут приводить к избытку веса. Но тем не менее, всё равно, ключевой момент – это переедание. Поступление калорий гораздо больше, чем его расход. Это основные причины. Проблема ожирения очень актуальна. Поскольку, подумайте, только в мире около 650 миллионов людей страдают этим заболеванием. При этом, по данным Министерства здравоохранения, в 2017 году количество россиян, имеющих диагноз ожирения, было порядка 2 миллионов. А к 2025 году прогнозируется, что мужчин с ожирением у нас будет более 11 миллионов, а женщин более 17 миллионов. И надо понимать, что ожирение – это не просто косметическая или эстетическая проблема. Прежде всего, это заболевание, которое сопряжено с не менее серьёзными заболеваниями, такими как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, раки разной этиологии, бесплодие, наконец. И, проводя хорошую работу по коррекции веса, поверьте, мы профилактируем развитие очень многих серьёзных заболеваний.

А пациенты чаще всего женщины или мужчины к вам обращаются?

На приёме, конечно, больше всего женщин, которые озабочены проблемами избытка веса. Всё-таки их эстетическая часть этой проблемы беспокоит больше всего. Но я вам скажу, что довольно большой процент мужчин тоже идут на приём. И часть – это бывают супруги или родственники тех пациентов, которые, пришли на приём, получили хороший эффект от лечения, соответственно, и пропагандируют это, среди своих родственников. Но расстройство пищевого поведения есть у нас у всех в той или иной степени. И мужчины точно такие же люди, имеют те же самые проблемы, собственно говоря, что и женщины. Правильное питание – это то питание, которое помогает нам снизить вес до тех целевых значений, которые мы обсуждаем с пациентом. Это не только снижение веса, это ещё и долгосрочное поддержание в течение определённого времени, потому что ожирение, как любое заболевание, имеет право рецидива, то есть повторяться. И, безусловно, любое правильное питание должно улучшать характеристики здоровья пациента. Допустим, пациент пришёл к нам, скажем, с гипертонией, кроме избытка веса есть высокое давление, есть повышение сахара крови, у многих уже есть диабет при этом. Если, скажем, мы обозначили диету, поговорили о физической нагрузке, мы видим прекрасный показатель по сахару. Пациент, допустим, принимал тройную комбинацию антигипертензивных препаратов, а на фоне снижения веса он остаётся на монотерапии. Он проходил, допустим, у нас не более километра, была одышка, боли в сердце, а сейчас он прекрасно проходит пять километров без всякой одышки. Когда пациент первый раз приходит на приём, очень важно, чтобы между пациентом и доктором был правильный диалог. Это не просто дать пациенту какие-то готовые материалы с диетами, скажем, и там выписка препарата, это не будет работать никогда. Потому что здесь очень важно создать именно партнёрские отношения. Когда мы чётко уточняем, а что вообще пациент хочет, то есть я всегда спрашиваю, а какие цели вы перед собой ставите, что вы готовы сделать для того, чтобы прийти к этой цели. Мы должны обязательно обсудить целевые значения того веса, которого мы хотим достичь. Потому что, если пациент ставит неправильно какие-то недостижимые цели, это только будет путь к неврозу.

Какие на ваш взгляд цели вполне достижимые?

Достаточно бывает, для первого раза снизить вес на 5-10% от исходного веса для того, чтобы мы уже получили очень хорошие характеристики по улучшению состояния здоровья. В среднем у нас вес должен уходить по 500 грамм, килограмму в неделю. На это уходит порядка где-то от 3 до 6 месяцев. Чем медленнее этот вес у нас будет снижаться, тем, соответственно, мы его сможем дольше поддерживать. То есть, организм не получает в этом случае какой-то стресс. Медленно снижается вес, и, соответственно, медленно под это всё у нас меняется метаболизм. И потом легче бывает сохранить уже полученные хорошие значения по весу. Поэтому на приёме всегда вначале идёт беседа о том, чем питается пациент, что он больше любит, как он вообще раскладывает продукты по белкам, жирам, углеводам, понимает ли он вообще эту ситуацию. Зачастую диалог начинается с того, что я всегда питаюсь примерно одинаково и не понимаю, откуда пришли эти 10 килограмм за полгода. Как правило, проблемы лежат на поверхности. Нам, как врачам, необходимо помогать пациенту раскрыть эту проблему, найти ошибки в питании или в каких-то поведенческих моментах. Потому что очень часто идёт питание на ночь, недостаточный сон. Человек употребляет пищу не тогда, когда он голоден, а потому что он нервничает, например. И когда мы уже собрали всю информацию о пациенте, чётко обозначили те проблемы, которые привели к избытку веса, дальше уже, исходя из его привычек, исходя из его возраста, предпочтений, уже сказать, мы обучаем, как правильно формировать вот ту рациональную тарелку, которая поможет ему снизить вес. И когда мы говорим, допустим, о количестве приемов пищи, говорим, когда принимать еду, а когда заканчивать прием пищи, вот эти вещи тоже обсуждаются у нас на приеме. В данном случае очень важно, вот сказать, донести до пациента, что еда несет нам питательную ценность. И когда я слышу на приеме, что я ем один раз в день, например, или я ем два раза в день, также важно донести до пациента, что это несколько неправильно, потому что, если мы едим редко с целью снижения веса, организм никогда не пойдет на снижение веса.

Почему в этом случае не получится достичь снижения веса?

Снижается скорость обменных реакций, организм начинает больше копить и очень аккуратно расходовать ту энергию, которую он получил в режиме приема еды один раз в день. А вот когда пациент питается три раза в день, там есть завтрак, есть обед, есть ужин, когда в этой тарелке у нас абсолютно присутствуют и сложные углеводы, и белки, и овощи, и, соответственно, определенное количество масла, допустим, фрукты, мы пациенту помогаем раскладывать, исходя из его предпочтений, из каких-то пищевых привычек, важно вот этот вот момент донести до него, а лекарственная коррекция в данном случае просто поможет контролировать пищевое поведение, размер тарелки и легко пройти весь этот сложный путь по снижению веса. Важно не просто снизить вес, самое сложное – это удержать этот вес, вот над чем мы должны работать.

Говоря о важности удержания веса, хотелось бы узнать про диеты.

Эффективность снижения массы тела – это прежде всего долгосрочное соблюдение гипокалорийной диеты. Диет ведь на самом деле очень много, это и кето-диеты, и палеодиеты, интервальное голодание, их масса, средиземноморская диета, как бы то ни называлось. И эти диеты, они имеют право жить, но нет какой-то универсальной диеты. Еще раз хочу повториться, что поможет именно та диета, которая является гипокалорийной. Если мы научили пациента следить за количеством разово принятой пищи, за количеством приемов пищи, за временем приема пищи, вот это и будет помогать снизить вес. И поэтому очень важно, чтобы мы не теряли контакт с пациентом во время работы. Даже если мы, например, его отпускаем на 3 месяца со своими назначениями, пациент может набрать и сделать звонок, например, онлайн, если у него какой-то возник вопрос по питанию или по каким-то побочным эффектам от препаратов. Он может заказать телеконсультацию, если, например, он находится где-то далеко, за пределами города. Это на самом деле очень удобно, потому что, еще раз повторюсь, что работа врача и работа пациента – это партнерская работа, не бывает игры «в одни ворота». Все это нужно сделать так, чтобы пациенту было очень комфортно, чтобы у него было «чувство локтя», что ему кто-то обязательно поможет, этот человек всегда рядом.

А можно снизить вес только медицинскими препаратами?

Пытаться снизить вес только одними препаратами, да, так тоже можно. Но, как правило, этот эффект будет очень не долгосрочный, потому что, если мы не смогли донести информацию о том, что только гипокалорийная еда и достаточная физическая нагрузка поможет нам удержать вес, как мы только препараты отменяем пациенту, идет его рикошетный набор. К сожалению, сейчас очень развито лечение ожирения онлайн. И зачастую этой проблемой занимаются у нас не только врачи, это могут быть и блогеры, это могут быть какие-то фитнес-тренеры, например, да кто угодно может быть. И ведутся разного рода марафоны и так далее, и так далее. Для одних есть эффект, для других эффекта нет. Потому что очень важно, чтобы ведь не просто, так сказать, взяли какой-то препарат и начали его принимать. Здесь очень важно понять и изучить, а что вообще изначально с организмом человека творится. Если там какие-то изначально изменения уровня гормонов, например, у него, нет ли там у него анемии, например. Ну тут очень много факторов, и поэтому проблемой ожирения должен заниматься, как любым заболеванием, квалифицированный эндокринолог или диетолог, например. И, как правило, даже бывает так, что один эндокринолог не может справиться с данной ситуацией, потому что пациенты уже имеют сопутствующие заболевания. Гастроэзофагеальную болезнь, допустим, или хронический холецистит, или камни в желчном пузыре, или высокое артериальное давление.

Получается, нужно совместное участие нескольких специалистов?

Да, это командная работа. Именно командная работа даст гораздо больше эффекта, когда пациент окружен вниманием, когда пациент окружен грамотными специалистами. И наша цель – работать вместе, в единой команде для того, чтобы лечение было эффективным, очень эффективно получать результаты, и полученные результаты сохранялись у нас на долгое время. Еще раз повторюсь, что еда у нас несет питательную ценность. Поэтому, если идет редкий прием пищи, то, соответственно, пациент будет просто хронически недополучать определенные микроэлементы, это будет рождать за собой и другие проблемы. То есть, будет падать гемоглобин, а также хуже будет состояние волос, ногтей. А в данном случае все-таки как минимум должен быть трехкратный прием пищи. Человек должен чувствовать голод, а голод – это как раз сигнал от желудочно-кишечного тракта. И прежде всего голод мы утоляем едой. Это важно, только голод мы утоляем едой. Другое дело люди путают, что такое голод и что такое аппетит.

В чем разница между этими понятиями: голод и аппетит?

Когда на приеме я прошу пациента описать, а как вы чувствуете голод, очень многие люди теряются. У нас не бывает голода, я не понимаю, как мне это описать! Потому что часто идет момент, когда мы, следуя своему аппетиту, это некий такой внешний раздражитель, кто-то ест, и я хочу. Я увидел, почувствовал запахи, мне понравилось это глазами, да, я возьму и это съем. И чем больше пациент делает вот этих перекусов, тем, собственно говоря, хуже, потому что каждый раз идет неконтролируемый прием пищи. Каждый раз на каждый прием пищи идет выход гормона инсулина, а инсулин – это жиро образующий гормон. Чем мы больше его выделяем, тем будет у нас больше жирообразования. Поэтому важно донести до пациента, что правильнее рационально собрать тарелку, чтобы в этой тарелке у нас было место и белкам, и жирам, и углеводам, витаминам, овощам, фруктам и воды должно быть там достаточное количество, чем делать какие-то дополнительные перекусы. Любые дополнительные перекусы будут только приводить к избытку веса. И когда мы говорим о том, когда нужно заканчивать прием пищи, здесь мы должны говорить про качество сна, еще раз говорю, что на сон у нас должно приходиться от 7 до 8 часов. Поэтому как минимум в часов 11 пациент уже должен лежать в постели, у нас есть дневные гормоны. У нас есть ночные гормоны, которые нам помогают жир сжигать. И если пациент сидит долго, ложится спать в 2 часа ночи, 3 часа ночи, хорошо, организм все примет, понимаете, но обязательно вернет. А вернет вот как раз-таки избытком веса и нарушением полностью метаболизма, метаболизма гормонов в том числе. Поэтому вот этот момент нужно донести до пациента, что у нас режим играет ключевую роль в лечении избытка веса. Я всегда своим пациентам говорю, что последний прием пищи делайте в 7 часов вечера, ну от 7 до 8 там в крайнем случае, так чтобы уже потом в 11 вы легли спать, и у вас было время, когда еда переработалась, и вы легче будете тогда засыпать.

Вы упоминали про количество воды, жидкости, как это помогает?

Что касается питьевого режима, очень часто пациенты задают этот вопрос и говорят, доктор, а я пью 3 литра воды, потому что я знаю, что нужно обязательно пить воду. У большей части людей все в порядке с осморецепторами, и организм сам понимает и регулирует, сколько ему нужно жидкости. Когда есть уже достаточно отложения жировой ткани в организме, в организме всегда очень много гормона инсулина, а инсулин задерживает натрий, а натрий задерживает воду. И как правило, у пациентов нет недостатка в воде, и от того, что он будет там перепивать и пытаться за счет этого худеть, это невозможно, да, потому что, собственно говоря, вода у нас содержит 0 калорий. У нас самые весовые калории – это жиры, далее у нас идут алкогольные напитки, и далее у нас идут углеводы и белки. Когда пациенты приходят на прием, то, как правило, я уже не первый эндокринолог, к кому они обратились с определенной какой-то задачей, которую они ставят передо мной. Первый прием – это, как правило, большая работа с возражениями и с этими мифами, когда тебе сказали «ты это не ешь», «ты сахар не ешь», «ты соль убери», ну то есть постоянно какие-то ограничения. Понимаете, мы живем в социуме, ведь еда – это же не просто, вот еда как таковая, это удовольствие, это сытость, это радость, это общение. Поэтому говорить о том, что нужно что-то совсем убирать – это будет очень неправильно. Да, есть место и простым быстрым углеводам в течение дня.

А чем хороши быстрые углеводы?

Они дают быстрый приток энергии. Мы съели какую-то конфету, сахар в крови у нас поднялся, мозг получил свой серотонин и свою сладость, и нам сразу становится легче. Почему бы это не оставить в какой-то из одних там приемов пищи? Почему мы должны убирать соль? В конце концов, соль нам держит определенное давление крови и поэтому убирать совершенно, так сказать, соль из питания будет неправильно. Другое дело, если пациент прямо ставит солонку специальную и уже готовую пищу досаливает, вот этот момент у нас неправильный. А так я никогда не говорю, что мы будем сейчас что-то с вами убирать. Наоборот, всегда беседа начинается с того, что мы не будем говорить о диете как таковой, потому что самая лучшая диета – это та, которой мы можем соблюдать всю жизнь. Мы будем с вами просто говорить о правильном питании, о рациональном питании. Мы не будем что-то убирать из питания, от слова совсем. Мы не будем считать калории, мы будем с вами просто уменьшать размер порций.

А разве считать калории не поможет?

Да, можно считать и калории, как один из механизмов, которые помогают нам соблюдать гипокалорийную диету. Какие плюсы? Человек сразу видит сколько он ел, допустим, он всегда ел на 5 тысяч, а сегодня он ест на 2 тысячи. Он сам лично видит эти числа. Но можем ли мы всю жизнь просить пациента фиксировать какие-то цифры, постоянно их записывать, носить какие-то калькуляторы? Это работает очень короткий промежуток времени. А зачастую я еще раз говорю, что пациент уже прошел «семь кругов ада», когда он пытался худеть всеми способами, и он считал эти калории, и он уже не может на них смотреть. Поэтому, стоит ли начинать с этого, если мы, например, начнем просто сокращать объем тарелки, и это тоже не приходит с первого раза, потому что если, например, перед нами, опять же, пациент 150 кг весом, и он за раз съедает полтора килограмма еды, если я буду ему говорить про стаканчик еды вот с первого раза, я его больше не увижу, потому что он будет элементарно чувствовать голод, ему будет некомфортно, и он все равно вернется к тем объемам пищи, которые у него были. Пусть это будет постепенно. Как раз, благодаря лекарственной фармакологической коррекции нарушения пищевого поведения это легче. Но, также на первом приеме я всегда пациентам говорю, да, у нас будут препараты. Но вы должны понимать, что препараты — это как костыли, они нужны нам на какое-то время, только на какое-то время. Дальше ваша цель научиться жить без них. Благодаря рациональному соблюдению режима дня, труда и отдыха, и приема пищи, и физической активности. Невозможно все корректировать только препаратами. Поэтому нужно обязательно сделать свой вклад с целью именно контроля за своим пищевым поведением в том числе. Тоже очень часто такая проблема и причина, которую пациенты озвучивают, а можно ли мне есть продукты из пшеницы, из овса, из ржаной муки. Есть такое заболевание, которое называется глютеновая недостаточность. Это генетически обусловленная ситуация, когда в организме выделяется антитела против данного растительного белка, и начинается такая агрессия против ворсинок тонкого кишечника. Довольно серьезное заболевание с серьезными последствиями. Но при этом я хочу сказать, что не каждая проблема, связанная с диареей, это и есть глютеновая недостаточность. Зачастую люди путают, и когда ведет ни врач, ни профессионал данного пациента, начинаются эти моменты. А я убрала все каши, а я не ем никаких там каш, а я не ем никаких макарон. Почему? А потому что там глютен. А чем он вреден в вашем случае? У вас доказано заболевание какое-то? Говорит, я не знаю. То есть если действительно имеются какие-то предпосылки, и мы должны исключить данное заболевание, сдаются специальные анализы для этого. И уже исходя из того, имеется у нас эта проблема или не имеется у нас эта проблема, мы составляем меню для данного пациента.

Корректировка объема еды звучит как панацея! Всем ли это помогает сбросить лишний вес?

Пациенты в большинстве просто переедают!  Съедают такое количество еды, что своих ферментов просто-напросто не хватает для переработки той или иной пищи. И начинаются вот эти все диспепсические проблемы. И человек начинает путать. Он начитался в интернете, что есть такая глютеновая недостаточность, мне нужно убирать продукты. Поэтому очень часто слышу, что я не ем хлеб, я не ем каши, я не ем там еще какие-то продукты. А почему? А потому что я от них толстею. А потому что это ведет у меня к избытку веса. Потому что там есть этот глютен. Если пациент все хорошо переносит, мы продукты не должны убирать.

А есть вредные продукты?

Да, есть вредные продукты с высокой калорийностью, мы их должны сократить до минимума. И есть продукты с умеренной калорийностью, с низкой калорийностью. И уже исходя, еще раз говорю, что из приоритетов и желаний пациента мы учим его составлять его индивидуальную тарелку. Не может быть универсальной какой-то диеты для всех и под всех. Все очень индивидуально. Самое главное – это гипокалорийная диета. Вот если пациент долго находится на гипокалорийной диете, это дает возможность нам удержать вес надолго в целевых параметрах. Что происходит при кета-диете? То есть пациент полностью отказывается от углеводов и больше употребляет, скажем, там белковой пищи, ну, допустим, еще плюс сырые овощи. Организму не хватает калорий. И он начинает в этом случае искать новый источник поступления этих калорий. Идет массивный распад своего жира. Кровь прямо насыщается этими жирными кислотами, которые выходят из ДПО. И это довольно опасно, потому что большое количество того жира у нас идет в печень. То есть у нас усиливается гепатоз, то есть, воспаление в печени, с одной стороны. А с другой стороны такое количество жирных кислот может приводить к электрической нестабильности миокарда. И пациент однажды может просто не проснуться. Мало того, что в организме очень высокий уровень кетонов, то есть меняется PH крови. Да плюс еще, так сказать, воздействие самих жирных кислот на сердечную мышцу. Я видела такие случаи, когда у пациентов срывался ритм сердечный, и мы получали новые патологии при этом. И быть только на одном мясе или на одних овощах – это очень не физиологично. Да, это работает, да, есть такая диета, да. Но быть постоянно вот на такой диете – это, конечно, неправильно. Это потом принесет обязательно свои побочные эффекты. Я считаю, что, если пациент абсолютно переносит любую пищу, то все в рационе должно быть. Потому что мы все-таки исходим из своих каких-то потребностей, и сегодня нам хочется это, завтра нам хочется что-то другое. Но если у пациента есть какая-то аллергическая реакция на препарат или есть просто непереносимость какого-то субстрата, то в этом случае, естественно, нам нужно этот продукт просто убирать из питания. А так принимать решение, что да, навсегда мы убираем какую-то пищу, наверное, это не очень правильно. Дневник питания на самом деле – это один из способов поведенческой терапии, скажем.

Расскажите, пожалуйста, подробнее про дневник питания?

На первом знакомстве с пациентом, как правило, я дневник питания даю. И прошу, чтобы он, насколько хватит его возможности, силы, терпения заполнить этот дневник. И когда пациент приходит на второй приём, он уже говорит, слушайте, я его посмотрел теперь уже со стороны другим взглядом, и теперь я уже понимаю свои ошибки. Оказывается, у меня очень много сладкого в питании. Оказывается, я очень поздно ем. Оказывается, у меня очень большие порции. То есть дневник питания даётся нам для того, чтобы можно было вместе с пациентом его разобрать и найти эти ошибки, которые он до этого, пока он не писал, он не видел. И если, он готов вести этот дневник питания, я могу ему его оставить. Если он чётко говорит, нет, больше я писать не буду, обычно мы тему на этом закрываем. Могу попросить его дальше вести, в том случае, если мы чётко понимаем, что, например, держал он сейчас вес, и вновь пошло повышение этого веса. Говорит, я ем всё так же, всё, всё абсолютно так же. Начинает вести дневник, и он опять видит свои ошибки. То есть он очень помогает контролировать ситуацию, когда мы чётко видим, чем он питается, во сколько он ест, во сколько он принимает пищу. Принимает он пищу, потому что он голоден или он опять заедает какие-то свои психоэмоциональные проблемы. И дневник, собственно говоря, в данном случае является хорошим таким подспорьем для того, чтобы понимать ситуацию с пациентом. В дневнике записываются абсолютно все приёмы пищи. Вот поэтому мы и понимаем, что пациент говорит, я ем три раза. А когда мы открываем дневник, он, оказывается, восемь раз в день питается. Потому что зачастую пациент говорит, ну что я там кефир на ночь выпил, да? Между тем это жидкая еда. Это жидкая еда, и это тоже определённый калории. Поэтому вот исходя из данных по дневнику, мы исправляем вот эти ошибки. Это очень помогает в работе. Микробиота кишечника играет огромную роль в регуляции веса пациента в том числе.

Что такое микробиота кишечника?

Это вообще, так сказать, отдельное государство в государстве. Микробиота кишечника у нас выделяет огромное количество биологически активных веществ. Микробиота кишечника выделяет еще огромное количество витаминов у нас. И от состояния кишечника зависит работа всего организма абсолютно. Геном микробиота кишечника как бы абсолютно контактирует с нашим геномом. Вот настолько это всё сопряжено в организме! И поэтому, если есть какие-то проблемы действительно с микробиотой, обязательно вот на этот момент нужно будет обратить внимание, когда мы ведём беседу с пациентом. Если это требуется, значит, мы опять же работаем в команде, мы включаем сюда гастроэнтерологов. У нас уже не двое, а нас уже трое получается в данном случае. И, как правило, почему ещё нарушение этой микробиоты кишечника идёт? Пациент изначально всегда переедает. Еды очень много. Иногда не успевает перевариться. Или еда, например, очень сладкая. То есть идёт просто, сказать, вот сбраживание этой еды в кишечнике. Нарушаются барьерные механизмы кишечника, и в большом количестве вот эти токсины, аллергены, начинают поступать в кровоток. И, собственно говоря, кроме проблем с весом, большое количество проблем ещё с кожей у пациента. Поэтому на микробиоту кишечника нужно обязательно обратить внимание, и в случае необходимости — это обязательно ввести в коррекцию. Проблемы с кожей у нас могут быть и изначально, как бы сопутствовать ожирению, да, и они могут быть и следствием повышенного веса. То есть ещё раз повторю, что, если есть проблемы с кишечником, есть проблемы с микробиотой, это всё абсолютно будет отражаться на коже. С другой стороны, ведь понимаете, ожирение – это многофакторное заболевание. То есть, это не просто какой-то там подкожный висцеральный жир. У нас страдают многие органы, прежде всего печень, да, страдают окислительные процессы в печени, идёт воспаление в печени. Обостряются очень даже многие кожные заболевания, которые годами были там, так сказать, в молчащем режиме, тот же самый псориаз, например. И я часто вижу на приёме, когда пациент нормализовал вес, нормализовал работу желудочно-кишечного тракта, получает свои гепатопротекторы, употребляет пищу умеренно, нормализуется состояние кожи зачастую. Если мы не справляемся с данной ситуацией, мы можем подключить здесь своего специалиста, то есть врача-дерматолога, который поможет нам тоже в нашей работе.

А вегетарианцы у вас бывают на приемах?

Есть вегетарианцы, да, есть веганы, которые могут приходить на приём. И зачастую, когда спрашиваешь, а с чем связано выбор стать вегетарианцем, часто люди просто не могут ответить на этот вопрос. Но это имеет место быть, как бы мы не можем, так сказать, в личную жизнь каждого пациента вмешиваться. Но что здесь важного? Прежде чем куда-то уходить, например, в то же самое вегетарианство, надо чётко понимать, что у тебя изначально в организме, каков уровень твоего гемоглобина, железа, какое состояние у тебя минерального обмена, кальциевого обмена, витаминов, да и так далее. Потому что все думают, что вегетарианство – это я убрал мясо, убрал рыбу, например, да, я ем орешки, ем бобовые. И тем самым пытаются, так сказать, восстановить вот этот баланс белков в организме. Но получается так, что они довольно часто тоже приходят на приём. И когда мы видим там картинку крови, скажем так, картина крови в достаточно таком плачевом состоянии. Низкий уровень железа в организме, низкий уровень кальция, низкий уровень витамина D, очень плохая кожа, состояние ногтей, волос, да. И поэтому, если пациент решил принять такую ситуацию для себя, это нужно, чтобы он тоже регулярно наблюдался у врача. Периодически сдавать анализы, абсолютно корректировать тот недостаток белков, который у него имеется. Благо это можно сделать без мяса, без рыбы на сегодня, да. И тем не менее на этот момент нужно обязательно обратить внимание. Потому что у нас ситуация не заканчивается только одним весом. У нас есть вся жизнь впереди. И, допустим, если мы понимаем, что у него уже в возрасте, скажем, 30 лет уже есть начальное проявление остеопений, мы понимаем, что это у нас кандидат на дальнейшее, к 40 годам он может уже получить свои первые переломы. Поэтому на этот момент нужно обязательно обратить внимание. Пищевые продукты, они должны быть все, и белки, и жиры, и углеводы, в том числе и мясо. Часто на прием приходит мужчина, который говорит, а я вот люблю мясо, я могу жить прямо на одном мясе. Но мясо – это продукт, который содержит у нас большое количество жира. И если мы съедаем большее количество жира, значит, у нас вес уходить не будет, даже если это мясо идет, например, в сочетании с какими-то там сырыми овощами. Очень важно именно вот держать, еще раз говорю, вот этот баланс. Что мужчинам нужно? Нужны белки, да, в виде и того же красного мяса. Да, мы несколько можем ограничить красное мясо, допустим, там до двух раз в неделю, больше сделать акцент там на мясо птицы или там на рыбу, на морепродукты, да. Но тем не менее, какой-то вот такой гендерной разницы здесь не должно быть. Как мужчинам, так и женщинам нужны полноценные белки. А уже кому, сколько и как – это уже, так сказать, на индивидуальном диетическом консультировании во время приема. Взрослые врачи ведут прием с 18 лет. У нас есть врач-эндокринолог-педиатр, да, и мы беремся решать проблему с пациентами 15 лет. А так вот больше пациентов – это все-таки 35-40+.

Как изменение веса связано с гормональными изменениями?

Когда женщина вступает в пременопаузный период, когда меняется соотношение гормонов и женщина готовится к менопаузе, мужчина готовится к андропаузе, и вот в этот период, как правило, идет такой вот более активный набор веса. Поэтому здесь большую помощь в нашей работе оказывают наши гинекологи-эндокринологи и урологи. Потому что, если мы понимаем, что у пациентов есть дефицит женских гормонов или мужских гормонов, это тоже требует коррекции. И опять же, по чутким руководствам наших коллег мы их ведем вместе. Это помогает еще лучше снизить вес, лучше его контролировать.

Говорят, если принимать препараты йода, то вес снижается, так ли это?

Для приема йода есть определенная, так сказать, категория пациентов, когда мы это обязательно должны, его принимать. То есть йод мы принимаем у детей, йод мы принимаем у подростков, йод мы принимаем у женщин, планирующих беременности, беременных женщин. Просто так всем налево-направо, как вот такая йодная профилактика, она не нужна. Достаточно будет, чтобы просто была йодированная соль в питании, в принципе, для большинства пациентов, и все. А специально принимать йод для того, чтобы, это помогало как-то снижать вес, это миф.

Вы часто встречаетесь с подобными мифами, которые не имеют никаких оснований?

Многие пациенты, находясь на каких-то интернет ресурсах, читают это все. Естественно, это пишется всегда очень красиво. Пациент начинает видеть свои симптомы, там, при недостатке магния, какого-нибудь там омеги, допустим, биотина и так далее. И когда он приходит на прием, как правило, он уже принимал огромное количество БАДов, поливитаминов, каких-то комплексов. Когда спрашиваешь у пациента, у вас есть дефицит этих витаминов, он говорит, я не знаю. А почему вы их принимаете? Потому что я читала, потому что я знаю, что это хорошо. Понимаете, все яд, важна мера. Мы большей частью все-таки, взрослые люди, и мы нормально должны питаться, и большую часть вот этих микронутриентов, витаминов мы должны, конечно, получать с пищей. Сейчас возможности в лаборатории довольно широкие. Если мы по каким-то симптомам у пациента чувствуем и видим, что есть недостаток тех или иных витаминов и микроэлементов, это можем прекрасно посмотреть с вами лабораторно. Если требуется коррекция, значит, мы должны корректировать. Но это никак не говорит о том, что пациент будет сейчас принимать кучу каких-то БАДов абсолютно, и это приведет к снижению веса. Так не бывает, это так не работает. Если даже пациент, например, как-то самостоятельно решил попринимать какие-то витамины, то все-таки должен быть какой-то короткий курс. Вот написано там в инструкции, что сказать, принимайте не больше месяца, а дальше после консультации с врачом. То же самое там по поводу омеги, например, или иных каких-то других пищевых добавок. Вы поймите, что пациент кроме вот этих витаминов получает огромную когорту других препаратов по давлению, по суставам, какие-то обезболивающие, может быть, гормональные контрацептивы и так далее. И с приемом каждого препарата получается огромное количество вот этих вот облаток других продуктов и веществ, которые входят в состав самих таблеток или капсул, например. И вряд ли от этого будет какая-то большая польза. Везде должна быть рациональность. И как правильно это все подобрать для того, чтобы это было эффективно, безопасно, и самое главное, чтобы была только польза, но не было никакого вреда, это поможет сделать доктор на приеме.

А что можно посоветовать абсолютно всем? Общие правила, например.

Завтрак обязательно должен быть. Как и, собственно говоря, обед должен быть и должен быть ужин у нас. Потому что, если мы говорим с вами в целом, что у нас сложные углеводы, куда относятся, допустим, каша, макароны, овощи тушеные, картофель, допустим, они у нас нужны для того, чтобы закрыть энергопотребность в данных продуктах, мы их должны употреблять 3-4 раза в день. Если мы не завтракаем или, скажем, пациент не обедает, во-первых, он большую часть пищи в любом случае употребит вечером, что намного хуже, а во-вторых, мы с вами теряем наши микронутриенты, они просто не поступают вовремя. Те же белковые продукты, я сейчас говорю про мясо, про рыбу, про птицу, про яйца, про сыры, про бобовые, например, они тоже для того, чтобы удовлетворить наши потребности, должны поступать 3-4 раза в день. Овощи и фрукты, допустим, от 3 до 5 раз в день. Если мы будем пропускать с вами завтрак, то понимаем, что у нас либо опять же начнутся вот эти перекусы бесконечные, либо мы будем кушать на ночь. Зачастую так и бывает, большая часть пациентов - это пациенты, которые, поужинали и потом уже до самой ночи начинают что-либо таскать, или это фрукты какие-то, но это же фрукт, говорит пациент! Но это еда, это сладкая еда, это опять лишняя стимуляция инсулина в организме. Поэтому лучше все-таки сбалансированно собрать тарелку и для завтрака, и для обеда, и для ужина. Зачастую, например, пациенты еще задают такой вопрос, что я не могу рано утром завтракать, например. Хорошо, у вас есть какой-то свой режим, поэтому мы можем не в 6 утра, допустим, завтракать, а перевести этот завтрак, скажем, часов на 9. Но мы его собираем, мы себя приучаем к этому. И мы должны 150 раз повторить вот эти моменты по включению завтрака, по включению обеда, по включению ужина в течение дня для того, чтобы прямо вот в голове у нас сформировался четкий режим на прием пищи. И в этом случае, поверьте, даже не стоит уже даже смотреть на часы, потому что ваш организм, ваш желудок даст информацию об этом. Как правило, между приемами пищи проходит часа 4, и у нас начинает «подсасывать», у нас начинает болеть живот, у нас начинает урчать живот, и вот это первые признаки голода. Дальше, например, если мы не утоляем этот голод, у нас уже портится настроение, начинает болеть голова, и это тоже состояние голода, и только голод мы можем утолять едой. Если у нас этого нет, и мы на каких-то постоянных перекусах, мы, собственно говоря, не успеваем проголодаться, мы кормим свои эмоции, мы кормим какие-то привычки, да, и это нам не даст никак снизить вес с вами. Поэтому завтрак обязательно должен быть, мы его никому не должны отдавать. Я всегда пациентам говорю, что вот если вы съели там условно свой завтрак, скажем, размером в 300 грамм примерно, да, то любой прием жидкости лучше все-таки либо за полчаса до еды, либо через полчаса после еды. Важно, чтобы у нас объем желудка сократился, вот под еду сократился. Вот эти механо-рецепторы в желудке, они дают потом информацию в головной мозг и перекрывается центр голода в голове, организм понимает, что он наелся. А если мы привыкли растягивать желудок, в том числе водой, жидкостью, иной какой-то жидкостью, да, вот пока наш желудок не растянется, эта информация не поступает нам в центр голода, и центр голода у нас, так сказать, не перекрывается ничем и никак. Поэтому лучше, чтобы у нас вот прием жидкости шел либо за полчаса до еды, либо полчаса после еды.

А как можно контролировать калории?

Ну, калории можно контролировать очень по-разному. Мы можем и считать, какие плюсы в этом. Пациент сразу видит, какое количество калорий он употребил за один раз. Допустим, он питался всегда на 5000 калорий, а сейчас он питается на 2000 калорий. Удобно он сразу это все видит. Но другое дело, возможно ли взрослого человека заставить постоянно писать этот калории? Даже, смотрите, если мы берем, 5 пачек печенья там разных производителей, поверьте, на каждой пачке калорий будет разное количество. И человек начинает путаться, человек начинает нервничать при этом. А зачастую те пациенты, которые уже, сказать, по несколько кругов снижения веса уже прошли, они не могут даже слышать этого слова про калории. И заставлять снова возвращаться к этой теме, это значит, мы просто потеряем пациента, и он потеряет веру вообще во врача, и кроме невроза мы ничего в этом случае с вами не получим. Поэтому я всегда на приеме говорю, давайте жить проще, давайте не усложнять ситуацию. Мы можем не считать калории, это даже в данном случае не совсем обязательно, но можно с вами просто сократить разный прием пищи. Взять, чтобы у нас вот тарелочка, допустим, вот она, если вы ее раньше собирали, и тарелка у вас была огромной, мы возьмем тарелку поменьше. У нас автоматом тогда разовая порция пищи с вами сократится. Давайте готовить пищу правильно. Если вы всегда эту пищу жарили, допустим, готовили на большом количестве масла во фритюре, сейчас можно тушить, можно запекать, можно отваривать, например, можно готовить на пару, гриль использовать для этого. Но важно, чтобы пациент планировал свое питание, рационально планировал! Например, чем дольше он находится в состоянии голода, возвращается домой через магазин, он обязательно купит больше продуктов. И в данном случае он уже будет удовлетворять не только свой голод, а больше всего аппетит. Он уже там себе нафантазировал, он тоже видит, он тоже чувствует, он уже чувствует вкус, и это всегда приводит у нас к проблеме переедания. Контролировать мы еще можем калории путем уменьшения перекусов. Взять и принять пищу где-то разово в завтрак, в обед и в ужин, убрать эти перекусы, потому что дополнительные перекусы – это всегда дополнительные калории. Таким образом мы так или иначе с вами научимся следить за количеством принятой пищи, за временем приема пищи, это очень важно. Это не приходит сразу. Невозможно изменить пищевые привычки сразу, это невозможно. Поэтому, вот какие-то крайности типа кето-диеты и так далее, почему это и не работает, собственно говоря, да, потому что всю жизнь быть вот на какой-то такой жесткой диете невозможно, это очень тяжело. И тот, кто прошел уже этап этих кето-диет, он, как правило, отказывается от этой ситуации. После такого выраженного голода, когда он возвращается даже на обычный прием пищи, организм начинает набирать, наоборот, еще больше. А наша цель с вами – получить результат и на дольше его сохранить. Пусть всё будет рационально собрано у нас, без этих лишних перекусов. И эти привычки по подсчету калорий, по сокращению объема еды, по правильному приготовлению еды, вот эти привычки, они должны прийти к пациенту, они тоже не придут одним днем. Поэтому лечение ожирения – это довольно длительный процесс. С учетом того, что это заболевание, которое, как любое заболевание, может рецидивировать, пациент удерживает вес, например, в течение там года или двух, ну и, как правило, бывает так, что они возвращаются, потому что снова где-то прошли свои срывы, снова пациенту тяжело, и он идет для повторной коррекции. Ну, алкоголь занимает, да, второе место по калорийности, соответственно, после жиров. Но сказать, чтобы пациент убрал совсем алкоголь, это, опять же, невозможно, потому что мы живем в обществе. И если, допустим, это будет бокал вина, грамм 150 в неделю один или два раза, то это, наверное, приемлемо в данной ситуации. Но очень часто, когда мы видим анализы пациентов, бывает довольно грустно, довольно серьезные изменения уже идут в печени у пациента, идет воспаление печени с высоким уровнем ферментов в крови. В этом случае на какое-то время я прошу, чтобы у нас полностью были исключены какие-либо алкогольные напитки.

И даже пиво?

В том числе пиво, потому что иногда пиво вообще не считают за алкоголь, и это идет, так сказать, в качестве воды, да, и идет каждый вечер. Между тем, там большое количество сахара, альтроза, и, во-первых, у человека возникает просто привыкание к алкоголю, а во-вторых, это калорийный напиток. Миф, опять же, когда пациент говорит, я пью качественный алкоголь. Это я очень часто слышу тоже на приеме, понимаете, формулу спирта никто не менял. Могут быть отдушки разные, цена алкоголя, действительно, может быть очень разная, но тем не менее, это определенный такой токсический продукт. Для удовольствия какое-то количество мы можем оставить пациенту, и, как правило, мы это тоже обсуждаем на приеме, но сказать, что это нужно убрать абсолютно четко, это будет неправильно. Даже если я буду что-то запрещать, да, любой запрет, как бы, за собой дальше несет желание, как говорится, поэтому это все обсуждается. В любом случае, это же пиво, например, или вино, оно ведь из чего-то изготовлено, из винограда, из солода и так далее, и данные продукты тоже имеют свои калории. Да, там нет дополнительно сахара, но тем не менее, определенные калории у данного продукта есть. А так как это жидкое питье, то есть жидкие сахара всасываются гораздо быстрее. Подобный же вопрос очень часто задают пациенты, любители колы. Говорят, я сейчас беру колу без сахара, но я ее беру, у пациента есть определенная зависимость от этой колы. Соответственно, большое количество кофеина с употреблением вот таких вот энергетических напитков. У многих пациентов высокое артериальное давление. И вот хочется на это обязательно обратить внимание во время приема и сказать, может быть, даже не однажды это повторить. Если человек понимает, то он начинает сам эту ситуацию регулировать. Я не говорю о том, чтобы убрать колу для любителей колы, но если он выпивал за вечер, к примеру, полтора литра этой колы,  сейчас он употребляет стакан колы в выходной день, так можно.