Интервью с неврологом Никитиной А.А. "О самых частых причинах головной боли, о ее видах и о том, как с ней справляться"

О самых частых причинах головной боли, о ее видах и о том, как с ней справляться, рассказала врач-невролог, цефалголог клиники «Садко» Никитина Анастасия Александровна.

Цефалголог. Новое спасение от головной боли?

Что на сегодняшний день известно о головной боли? Чем занимается врач-цефалголог?

Последняя международная классификация головных болей насчитывает около трехсот видов. Это огромный документ, поэтому даже неврологи, которые работают на общем приеме, могут не знать каких-то тонких нюансов. И для лечения головной боли лучше обратиться к специально обученному доктору, который называется цефалголог. Самой главной задачей цефалголога является выявление «красных» флагов, так называемых сигналов опасности, которые помогают нам заподозрить опасные для жизни заболевания. Их на самом деле большое количество, но встречаются они не так часто — примерно один случай из десяти, которые встречаются нам на узкоспециализированном приеме.

На приеме доктор-цефалголог не только поговорит с вами, но и проведет осмотр. Если он обнаружит так называемые очаговые знаки, какие-то симптомы, которые будут говорить о том, что есть  повреждение в центральной нервной системе, то он предложит сделать МРТ.

Что это могут быть за знаки?

Это может быть слабость или нарушение чувствительности в одном из мест: в конечностях, в туловище, в лице. Это может быть нарушение со стороны черепно-мозговых нервов, нарушение равновесия или другие симптомы, нарушение речи, например. Не стоит терпеть головную боль и просто «затыкать» ее таблетками. Боль хочет сообщить, что вам чего-то не хватает. Возможно, сна, отдыха, отпуска, может быть, внимания к каким-то другим деталям. Я предлагаю не заниматься самолечением, потому что видов головной боли довольно много и тонкостей в этом вопросе тоже достаточно. Только цефалголог или невролог может помочь вам в решении этого вопроса быстро и просто.

Врач-цефалголог может поставить диагноз и определить причину головной болипри первом приеме и осмотре пациента?

В диагностике головной боли самую большую роль играет интервью с пациентом. Нужно знать, какие вопросы задать пациенту, чтобы заподозрить те самые «красные» флаги, о которых я вам говорила. Симптомы опасности, которые заставляют нас дообследовать пациента, причем в довольно срочном порядке, — сыпь, лихорадка, травма, возраст после 50 лет, когда головная боль возникает впервые. Это может быть онкология в анамнезе, беременность, слишком молодой возраст и ряд других критериев, которые знает каждый цефалголог и ставит перед собой задачу исключить их. Если по разговору с пациентом, по визуальному обследованию, с помощью молоточка никаких симптомов опасности доктор не находит, то в таком случае можно выставить диагноз. Да, как правило, это получается сделать на первом же приеме. И, соответственно, подобрать лечение. Но бывают случаи неоднозначные, когда нельзя со стопроцентной вероятностью сказать, что это за боль. Тогда мы просим пациента более внимательно наблюдать за ней, вести дневник головной боли и приходить повторно. И, как правило, заранее делать обследования никакие не нужно.

Дневник головной боли — телеграм-бот поможет!

Что такое дневник головной боли?

Дневник головной боли — это очень удобный инструмент, для того чтобы диагностировать головную боль и отслеживать успехи в лечении. По сути, это просто календарь, в котором пациент отмечает дни с головной болью, их характеристики, выраженность, принятую таблетку, возможный триггер, который запустил боль. Дневник головной боли по результатам отчетного периода позволяет доктору удобно оценивать и подтверждать диагноз или искать новые диагностические гипотезы.

Все пациенты ведут такие дневники?

Конечно, это довольно занудный процесс, и многим пациентам тяжело вести дневник. Но появился современный вариант — это бот в телеграмме, например, «Мигребот», в котором довольно удобно вести свои наблюдения за головной болью. Это дает много информации доктору на приеме, потому что далеко не каждый пациент сходу может легко описать, как у него болит. Также можно оценить, как идет лечение, становятся ли приступы головной боли реже с течением времени, как действуют препараты. Когда пациент отмечает, какой препарат был эффективен, это позволяет отслеживать нам успех лечения и пациенту наглядно виден процесс. Часто бывает такое, что пациент приходит на прием через месяц и говорит, что у него как болело, так и болит. Смотришь дневник, а там в два раза меньше приступов головной боли. Для меня это суперуспех, для пациента пока еще нет, потому что, видимо, он ставит перед собой задачу полностью избавиться от боли. Мы к этому стремимся, но я вижу, что дела идут хорошо, и мы продолжаем идти по тому же пути.

Триггеры головной боли

Перемены погоды, недостаточный сон, стресс, гормональные колебания, даже некоторые продукты питания действительно могут провоцировать головную боль. Но, пожалуй, это не причины, а триггерные факторы, которые ускоряют возникновение вашей головной боли, к которой вы изначально предрасположены. Чаще всего к таким вещам чувствительны пациенты с мигренью, у них особая чувствительность ядер тройничного нерва. И когда происходит какой-то провокатор, ядра тройничного нерва «перевозбуждаются», выделяют особые воспалительные факторы, которые запускают сосудистый процесс, который мы ощущаем как головную боль. В управлении головной болью очень важно заметить свой триггер, который стереотипно вызывает вашу головную боль. И многими из них действительно мы можем управлять. Например, соблюдать режим дня, кушать вовремя, высыпаться и контролировать уровень стресса.

Как отличить мигрень от обычной головной боли?

В самой мигрени есть множество разновидностей, в том числе мигрень с аурой или без. Есть такой интересный феномен — часто мигрень предваряется какими-то ощущениями, которые пациент считывает и знает, что через полчаса или час у него начнется мигрень. Чаще всего это бывают какие-то мелькания молний, мушек перед глазами, сужение полей зрения, какие-то зрительные феномены. Но не только они, могут быть разные симптомы ауры, после которых все симптомы проходят полностью в течение часа и начинается сам приступ головной боли. Характерный, стереотипный, каждый раз одинаковый. Конечно, эти ощущения могут пугать, особенно когда они впервые возникают, или когда они связаны с нарушением движения в конечностях, или когда это нарушение речи или равновесия. В общем, бывают разные случаи. Это довольно редкие виды, даже самой мигрени есть множество разновидностей. В том числе бывает эпизодическая мигрень, хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль. В зависимости от продолжительности приступов и от их выраженности, количества в течение дня, могут лечиться разными способами.

Какие виды головной боли представляют наибольшую опасность?

Конечно же, огромное количество вторичных головных болей, например, посттравматической головной боли, геморрагического инсульта, различных повреждений, онкологии. Вторичные головные боли, которые по сути являются симптомом какого-то заболевания, действительно могут быть опасны. Их следует тщательно диагностировать и вовремя лечить. Большинство из них довольно срочные и экстренные состояния. В общем, огромное количество головных болей, которые относятся к вторичной, опасной, той, которую мы пытаемся исключить.

Но чаще всего, конечно, мы сталкиваемся с первичными головными болями. С ними все довольно четко и понятно. Есть понятные для нас критерии постановки диагноза, и  редко случаются сложности. Кроме случаев, когда первичные головные боли сочетаются у одного пациента, они очень любят ходить вместе парочками и сбивать с толку, смазывать картинку. Еще сложно бывает, когда пациент злоупотребляет обезболивающими. Это тоже может смазывать картину и не давать нам сразу уловить зерно. Хроническую боль тоже сложно лечить. Ту, которая уже месяцами, годами длится у пациента. Часто это плохо поддается лечению, потому что полностью истощается собственная противоболевая система. И нужно время, для того чтобы вывести пациента из этого состояния, чтобы понять, что это конкретно за боль. Но все это сейчас доступно, диагностируется, решается. Но даже хроническая головная боль, которая длится месяцами, годами, даже она поддается лечению и может быть решена не самыми сложными и опасными способами.

Мигрень и головная боль напряжения, как не пропустить красные флаги

Международное сообщество выделяет довольно четкие критерии мигрени, головной боли напряжения и других видов головной боли. Например мигрень, которая встречается чаще всего, — односторонняя боль высокой интенсивности. Она может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью, непереносимостью звуков, запахов. Обычно усиливается при движениях. Но не обязательно, чтобы все эти пункты совпадали одновременно у одного пациента. Это могут быть различные сочетания, которые может определить опытным глазом цефалголог на приеме по интервью со своим пациентом. Головная боль напряжения — это легкая или умеренная головная боль. Обычно пациенты ее описывают как давящая, сжимающая, «как будто узкую каску надел». Не сопровождается тошнотой, непереносимостью света, звука. Не усиливается при движениях и обычно не требует приема обезболивающих. Головная боль напряжения не так сильно беспокоит людей, поэтому, как правило, они с ней не приходят на прием, пока она не достигнет каких-то огромных масштабов хронического течения. Чаще всего беспокоит пациентов все же мигрень, которую пациент связывает с переутомлением, усталостью к концу рабочего дня, особенно при работе за компьютером. Ещё мы встречаемся с так называемой первичной головной болью, которая является самостоятельным заболеванием, она не опасна для здоровья и жизни, но может очень сильно портить качество жизни пациентов за счет снижения работоспособности, снижения настроения, за счет того, что все внимание утекает в эту частую боль. Она может быть даже ежедневной. И, конечно, избавиться от этой головной боли очень хочет каждый пациент.

Я сама «счастливый» обладатель мигрени

Я сама обладатель мигрени и знаю свои триггеры. Вовремя не поела, не поспала — будет мигрень. Поэтому я стараюсь делать все вовремя, соблюдать режим дня, заботиться о себе. Но если даже мигрень случается, я знаю, какой таблеткой ее быстро снять, это бывает довольно редко. Также мне помогают ежедневные разминки. Я делаю упражнения, для того чтобы расслаблять мышцы не только шеи, но вообще всего тела. Это полезно, когда ты не очень много двигаешься в течение дня. Это помогает контролировать головную боль.

Инъекции от головной̆ боли

Какое лечение мигрени сейчас самое эффективное?

Пожалуй, самым современным и доказательным лечением мигрени сейчас являются моноклональные антитела. У нас зарегистрированы два препарата в стране — Ajovy и Irinex. Это инъекции, они вводятся подкожно раз в месяц. Эти антитела закрывают рецепторы на сосудах, к которым прикрепляются вот эти воспалительные факторы, которые выделяются тройничным нервом, и мигрень не развивается. Большинство людей очень быстро реагируют на моноклональные антитела, и частота мигрени существенно снижается уже после первой инъекции. Есть ряд пациентов, которые нечувствительны к моноклональным антителам, их небольшой процент, но это, к сожалению, пока не гарантия выздоровления, потому что оказалось, что не только CGRP-рецепторы играют важную роль в возникновении мигрени, есть и другие белки, другие рецепторы, которые могут у одних людей играть большую роль, чем у других. И сейчас разрабатывается довольно большое количество разных классов препаратов, чтобы в дальнейшем мы могли помогать и таким пациентам тоже.

Ботулотоксин поможет от головной̆ боли?

Да, хорошим вариантом является ботулотоксин — один из вариантов с самой большой доказательной базой и хорошей эффективностью. Есть специальный протокол, по которому мы обкалываем определенные точки на голове ботулотоксином, и мигрень не возникает. Это нужно делать один раз в три месяца. Обычно это не так быстро действует, как моноклональные антитела, но многие женщины, которые и так в косметологических целях колют ботулотоксин, замечают, что после похода к косметологу их головная боль становится реже. А если сделать все точки, которые нужны, а не только точки на лбу, то этот эффект улучшается и закрепляется.

В клинике «Садко» все доктора обучены и могут делать ботулинотерапию. Моноклональные антитела обычно вводят пациент сам или медсестра, это несложно. В комплекте идет удобная шприц-ручка с тоненькой иголочкой. Это не больно, не страшно, и колоть нужно один раз в месяц. Как правило, пациенты делают это самостоятельно или в процедурном кабинете.

Сейчас мы имеем достаточно большой арсенал инструментов, чтобы контролировать мигрень. Это бета-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты определенных классов, моноклональные антитела, ботулотоксин. Нам есть, где разгуляться, и разным пациентам подходит разное. У всех из препаратов есть свои плюсы и минусы, мы подбираем их в зависимости от ситуации, сопутствующих заболеваний и желания самого пациента.

Какие продукты питания могут спровоцировать приступы головной боли?

Главные провокаторы головной боли — орехи, вино, шоколад. Слабоалкогольные напитки, особенно пиво, красное вино и жирные продукты — копчености, сыр, орехи, шоколад. Считается, что там содержится такое вещество, как тирамин, которое тоже может провоцировать перевозбуждение ядер тройничного нерва и запускать мигрень.

Головная боль из-за таблеток?

Абузусная головная боль, или лекарственно-индуцированная, как это ни абсурдно, — это головная боль, вызванная лекарствами от головной боли. И чем чаще принимаешь обезболивающие, тем больше риск её возникновения. Но также мы, цефалгологи, не рекомендуем терпеть головную боль. Если вы замечаете, что головная боль становится частой, это повод зайти к врачу и подобрать лечение. Головную боль не стоит терпеть и просто «запивать» какими-то таблетками. Это важно и нужно — снимать боль вовремя. Но если она выходит за рамки разумной частоты, это требует дообследования и лечения.

Почему у женщин чаще болит голова?

У женщин в три раза чаще болит голова, чем у мужчин, но, возможно, мужчины просто не обращаются за медицинской помощью. Почему так может происходить? Возможно, виноваты гормональные колебания, которые с нами без конца происходят. Мигрень очень чувствительна к уровню эстрогена, и когда он резко падает, это повышает риск возникновения головной боли. Также мы замечаем, что на время беременности и после климакса у большей части пациенток головная боль существенно уряжается.

Загадочная кластерная головная боль

У мужчин бывают другие головные боли. Например, кластерная головная боль — очень редкий вид головной боли, характеризующийся резкими болезненными прострелами. Обычно в области глаза или половины головы. Он сопровождается покраснением глаза, истечением из глаза, из носа. Считается, что это одна из самых сильных болей, которую в принципе может человек испытывать. И приступы серии прострелов могут повторяться многократно в течение дня, что сильно изматывает пациентов и очень плохо снимается обычными обезболивающими. Препараты противомигренозные тоже могут быть эффективны. Такие пациенты часто испытывают облегчение, когда дышат чистым кислородом под определенным давлением и с определенной скоростью. Мы используем антиаритмики и гормоны, глюкокортикоиды, для того чтобы прекратить приступ головной боли. Но это очень загадочная боль, до сих пор не очень хорошо изученная. Все методы, которые мы используем, чисто эмпирически были выявлены в практике. Никто не знает толком, на что они влияют. И часто кластер как внезапно начинается, так внезапно и заканчивается: сам по себе или помогают лекарства. Это бывает очень редко, поэтому пока еще не очень большая база исследований на эту тему. Но все впереди.

Все анализы и обследования в норме, а голова все равно болит! Когда нужен Шерлок Холмс?

Совсем недавно на приеме у нас был один довольно известный блогер. Он жаловался на выраженные боли головные, частые приступы, которые очень сильно ограничивали его работоспособность. Бизнес стоит, ничего не двигается несколько дней в месяц. Он уже обращался ко всем возможным врачам. Были проведены все обследования: МРТ, УЗИ, КТ. Все анализы крови —  все чисто, ничего нигде нет. Целый штат специалистов с ним работал: массажисты, иглорефлексотерапевты. Иголочки в него везде втыкали, везде помяли, размяли. Голова все равно болит. И вот он рассказывает мне про свою головную боль. И я уже даже просто по его облику и по тому, как он рассказывает об этом в свободной форме, без каких-либо наводящих вопросов вижу, что это мигрень, и просто ему нужна таблеточка от неё. Это так просто, но до сих пор почему-то не очевидно для многих докторов. И все еще мы ищем причины где-то в мышцах и связках. Безусловно, этого много. У нас большинство на сидячей работе, мышцы шеи напряжены, шейно-воротниковая зона требует внимания, требует разминок, массажиста и перерывов в течение рабочего дня. Но иногда вот какая-то маленькая деталь бывает существенно важной. Буквально одной таблеточкой, одним укольчиком можно очень сильно улучшить качество жизни человека, чтобы он стал более работоспособным. Он может больше пользы принести тем людям, которые вокруг него. И это классно, что мы можем такими простыми рабочими инструментами помогать людям. Каждый раз я чувствую себя Шерлоком Холмсом, который ищет вот этот момент, который помогает сильно улучшать жизнь.

Меня нервирует тройничный̆ нерв!

Чаще всего мы имеем дело с первичными головными болями, которые не опасны и довольно понятно и просто лечатся. Практически всю голову иннервирует тройничный нерв. Это очень разветвленный нерв, который обеспечивает иннервацию твёрдой мозговой оболочки, сосудов, связок мышц сухожилием, зубов, слизистых оболочек, уха, височно-нижнечелюстного сустава. Именно это обычно является источником головной боли. В самой ткани головного мозга нет болевых рецепторов, они не болят и никак нас не беспокоят.

Что-то сломалось в позвоночнике? Что болит — мозг или голова?

Это наша любимая тема, когда пациенты беспокоятся о том, что у них зажало какой-то сосуд или что-то сломалось в позвоночнике, поэтому голова болит. Справедливости ради нужно сказать, что действительно такие случаи бывают, но они очень-очень редкие. И с ними мы сталкиваемся в каких-то единичных ситуациях. Головной мозг — важный стратегический орган, у него крайне сложно и интересно устроено кровоснабжение: даже если что-то произойдет в одном из бассейнов, другой возьмет на себя его функцию. И этот наш основной компьютер все равно будет продолжать работать, поэтому простым напряжением мышцы или неудачным поворотом головы невозможно существенно ограничить кровоток в головном мозге. К тому же сам головной мозг не имеет никаких болевых рецепторов. Вы даже наверняка знаете, что операции на головном мозге проводятся без наркоза, чтобы пациент мог во время операции что-то сообщать доктору, выполнять задачи, чтобы доктор понимал, что все идет нормально, не повреждены стратегически важные зоны. Головной мозг не имеет болевых рецепторов и не болит, поэтому когда случаются инсульты, а именно ограничения кровоснабжения, не бывает головной боли. Или бывает, но это редкие случаи, касаемые геморрагических инсультов, когда гематома возникает в головном мозге и заполняет дополнительное место.

Когда нужно на капельницы и чистку сосудов? Спойлер — никогда!

Это прям любимое, что-то один раз или дважды в год чистить в сосудах, капельницы капать. Сейчас мы уже отходим от этого, это уже не становится нашей основной деятельностью, хотя отголоски предыдущей медицины приводят к нам пациентов с запросом покапать, почистить. В таких ситуациях я люблю предлагать пациенту сделать УЗИ сосудов головы и шеи и убедиться, что чистить там ничего, как правило, там никаких бляшек пока не сформировалось. Предлагаем пациенту обратить внимание на свой образ жизни: не переутомляется ли он, справляется ли он с текущим стрессом, не испытывает ли тревоги, не находится ли в депрессии. Обычно те симптомы, с которыми приходят пациенты, желающие прокапать сосуды, это все-таки симптомы тревоги или депрессии. Тогда нужен отдых, а не какие-то дополнительные капельницы.

Расслабляем челюсти! Как с этим связан ботулотоксин?

У нас есть множество мимических, жевательных мышц и височно-нижнечелюстной сустав. Он так интересно сделан, он сильно подвижный, и из-за этого есть высокий риск его подвывиха, вывиха при травматизации. Часто пациенты приходят на прием и говорят о том, что у них болит голова. Мы обязательно щупаем лицо, эти суставы и жевательные мышцы, определяем триггерные точки. Как и в любой другой мышце, здесь может быть болевой очаг. Как правило, источником этой боли является не сам сустав, а мышцы, которые перегружают этот сустав. Случается это чаще всего на фоне сильного напряжения челюстей. Оно обычно связано с тревогой и напряжением, которое большинство из нас испытывают в течение жизни. Часто зажимаем зубы в ответ на стресс. У многих людей бывает ночной бруксизм, когда ночью скрежещешь и стучишь зубами. Это сильно перегружает мышцы и может вызывать головную боль. В таких случаях мы в первую очередь работаем с тревогой, расслабляем челюсти. Также можно использовать ботулотоксин для расслабления челюстей, это тоже довольно частая причина боли лица и головы. Иногда мы подозреваем, что есть повреждение самого сустава и может потребоваться шинирование или дополнительное вмешательство ортодонта, чтобы подобрать ночную защитную капу, потому что очень сильно портятся зубы на фоне этого напряжения челюстей. Для этого у нас есть все инструменты в клинике «Садко», часто мы работаем в команде с другими врачами.

Сильны советские установки — все болит от остеохондроза!

Я проходила множество различных курсов повышения квалификации на эту тему. Почему-то ей не так уж много времени уделяют даже в интернатуре или ординатуре. И эту информацию, по сути, нужно собирать по крупицам сейчас, потому что до сих пор сильны советские установки, что все болит от остеохондроза или от внутричерепного давления. Хотя сейчас уже понятно, что эта роль чрезмерно преувеличена. Оказывается, что мы гораздо чаще встречаемся с другими головными болями. В том числе, например, здесь функция височно-нижнечелюстной области. То есть раньше об этом вообще никто не говорил, что из-за напряжения мышц лица может болеть голова.

Фан-клубы цитрамона и пенталгина.

Разные препараты популярны. Кому-то нравится цитрамон, кому-то нравится анальгин, кто-то «фанатеет» от пенталгина. Пожалуй, тут фишка в том, что это препараты комбинированные, они состоят из нескольких веществ и в их составе входит кофеин. Кофеин — такой «лайфхак» советской фармацевтической промышленности. Он действительно часто помогает быстрее купировать приступ головной боли, особенно мигренозный. Вы можете так сделать и не употребляя какой-то комбинированный анальгетик, просто запив свою таблетку кофеином, крепким чаем, кофе или даже кока-колой. Разным людям подходят разные анальгетики, и желательно, чтобы их вам назначил доктор.

Как Садко помогает при головной̆ боли?

В нашей клинике есть отличная физиотерапевтическая служба, в которой работают массажисты, иглорефлексотерапевты и другие специалисты, которые помогают нам достичь оптимальных результатов с пациентами с головной болью. Не таблетками едиными, что называется. Также мы обладаем интересным и современным аппаратом, который называется Cefaly. Он с помощью магнитной стимуляции позволяет контролировать мигрень. Это такой аппарат, который в виде шапочки надевается на голову и может быть использован как во время самих приступов, так и в качестве их профилактики . Все эти методы лечения есть у нас в клинике, мы ежедневно ими пользуемся и видим отличные результаты.

Диагностика цефалголога. Зачем нужны КТ и УЗИ?

КТ обычно мы используем реже — когда есть какой-то травматический анамнез. Он позволяет нам быстро выявить травмы, коснто-травматические повреждения, гематомы в полости черепа. УЗИ, честно говоря, нужно довольно редко, когда мы подозреваем какие-то опасные сосудистые изменения. Например, аневризмы или диссекции сосудов, то есть расслоение стенки. Когда мы подозреваем внутричерепную гипертензию, которая бывает тоже очень редко (существует до сих пор некоторая гипердиагностика этого состояния), может потребоваться люмбальная пункция, для того чтобы оценить внутричерепное давление, но все-таки это второстепенно. Самое главное — это то, что мы видим на приеме, и то, что нам сообщает пациент.

Перспективы в лечении головной̆ боли? Центр лечения головной боли «Садко»

Головная боль очень разнообразная, многоликая, и сейчас большие научные центры занимаются разработкой различных лекарств. Я думаю, что в будущем, может быть, мы вообще не будем знать, что такое головная боль, и я останусь без работы. У нас есть Центр лечения головной боли, у нас работает целый штат специально обученных врачей цефалгологов, которые своим опытным глазом посмотрят на вас, зададут  те вопросы, которые необходимы, заподозрят то, что нужно заподозрить, и отметут то, что точно вам не нужно. Вам назначат те обследования, которые действительно необходимы, или скажут, что никакие дополнительные обследования не нужны, и мы будем больше наблюдать за вашей головной болью. Подберут вам варианты лечения, в том числе современные и самые доказательные, которые сейчас есть на рынке в нашей стране.