БОТУЛИНОТЕРАПИЯ МИГРЕНИ

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ МИГРЕНИ

Ботулотоксин, тот самый, который всем известен по косметическим процедурам, на самом деле широко используется в медицине, а особенно в неврологии. И дело не только в расслаблении мышц - механизм действия данного вещества оказался куда разнообразнее.
По природе ботулотоксин — это группа белков, которые вырабатываются бактериями Clostridium botulinum. Эти белки различаются по структуре, всего их около 40 разновидностей. Для медицинских целей в основном используется ботулинический токсин типа А (БТА).

В данной статье расскажем Вам о применении ботулотоксина при мигрени.

В лечении мигрени эффективность многих препаратов была выявлена случайно, и это не удивительно - мигрень является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Примерно каждый пятый страдает ей. Человек с мигренью, принимающий разные лекарственные средства по другим поводам, отмечал улучшение и по поводу головной боли. 

Также и эффект ботулотоксина был выявлен, когда люди, испытывающие мигренозные приступы, отметили их урежение и облегчение после косметических процедур на область лица. В последующем этот вопрос стал изучаться, и потребовалось много лет, чтобы определить наиболее эффективный протокол введения БТА (то есть те точки введения препарата, его дозы и кратность использования).

Ботулотоксин доказал свою эффективность только при ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ!
То есть когда приступы боли имеются не менее 15 дней в месяц на протяжение 3 месяцев и более. Подробнее про хроническую боль в предыдущей статье.

То есть применение БТА при мигрени не оправдано при ее эпизодическом течении. А при хроническом - очень даже оправдано, так как является, можно сказать, одним из двух достоверно эффективных средств лечения (наравне с моноклональными антителами).

МЕТОДИКА

Стандартной схемой ботулинотерапии при мигрени является протокол PREEMPT (тот самый, который создавался и вымерялся в течение длительного времени).
Он заключается в ведении 155-195 единиц ботулотоксина в 31 точку на лице и голове человека (и иногда в дополнительные точки), по 5 единиц в каждую точку. Введение производится с помощью инсулинового шприца, то есть очень тонкой иглой, а вкол совершается всего на 2-3мм вглубь. При правильном введении процедура почти безболезненная. Точки расположены в межбровной области, верхней части лба, височных и затылочных областях с двух сторон, а также в верхней части шеи (близко к затылку) и область плеч (по верхнему краю трапециевидных мышц).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ботулотоксина при мигрени заключается в следующем:
из мест инъекций, которые расположены в зонах распределения ветвей тройничных, затылочных и цервикальных нервов, 
БТА распространяется к их ганглиям и к другим ветвям тройничного нерва (в первую очередь идущим к мозговым оболочкам и их сосудам) и блокирует выделение из них болевых веществ, избыток которых и считается в настоящее время одним из основных этапов развития боли при мигрени. К этим болевым веществам относят белок CGRP (с влиянием на который, кстати, связано действие моноклональных антител), белок PACAP (в настоящее время идёт разработка лекарств, влияющих на него), VIP (вазо-интестинальный пептид), субстанция Р, нейрокинин А, глутамат и другие.
Так что ботулотоксин обладает прямым подавляющим эффектом на формирование и передачу болевых стимулов, который напрямую 
не зависит от воздействия на мышцы (как считалось изначально).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОТУЛИНОТЕРАПИИ

Ботулинотерапия мигрени - это не однократная процедура. Эффект у большинства людей отмечается уже после первого введения БТА, но его нужно повторять несколько раз.
В начале ботулотоксин вводят с перерывами в 3 месяца на протяжение 1 года (то есть 4 процедуры), далее если после четвертой процедуры эффект сохраняется стойко - увеличивают интервалы между введениями на 1 месяц (то есть между четвертой и пятой процедурой пройдет 4 месяца, затем 5, затем 6 месяцев). Если за 6 месяцев эффект держится хорошо, то есть нет ухудшений - введение ботулотоксина прекращают.
Стоит добавить, что в данном случае 1 месяц - это 4 недели, то есть 28 дней, а не 30-31 (как в календаре).

Почему недостаточно одной процедуры:
Как вы можете подробно узнать из предыдущей нашей статьи - при мигрени  происходят значительные изменения в структурах головного мозга, отвечающих за восприятие и передачу боли. Поэтому чтобы восстановить нормальное функционирование этих структур, необходимо длительное лечение.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ

Уже после первой процедуры примерно 70% пациентов отмечают значимое улучшение (частота приступов головной боли уменьшается как минимум на треть). Помимо этого у некоторых людей количество приступов пусть и остаётся таким же, но выраженность и продолжительность боли и сопутствующих симптомов мигрени уменьшается. С каждой последующей процедурой положительный эффект от ботулотоксина увеличивается.
Есть люди, которые не испытывают пользы от БТА, но их процент небольшой, плюс с каждой новой процедурой этот процент уменьшается.
Чтобы сделать вывод о том, что ботулинотерапия вовсе неэффективна и ее стоит заменить на другой метод лечения хронической мигрени, нужно пройти как минимум 2-3 процедуры.

Положительный эффект начинает развиваться через 2 недели и далее нарастает. С каждой новой процедурой становится все сильнее и устойчивее.

Ботулотоксин при мигрени не теряет свою эффективность со временем.

Нужно акцентироваться на том, что точное определение эффективности ботулотоксина при мигрени возможно только если пациент ведёт дневник головной боли. Без него будет не ясно.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ 

При соблюдении протокола PREEMPT вероятность нежелательных явлений очень низкая и напрямую зависит от анатомических особенностей структур, в которые производятся уколы. Обычно побочные реакции проявляются в течении первой недели после инъекций и через некоторое время полностью проходят.
В первую очередь это боль или синяк в месте инъекции (хотя некоторые вообще не ощущают уколы). Из-за более глубокого введения иглы может возникнуть головная боль (непродолжительная). 
При неточном выборе мест инъекций может развиться слабость некоторых мышц: лобной мышцы, в связи с чем может быть опущение бровей/брови; шейных мышц, что может сопровождаться затруднением при удержании головы и вследствие этого дискомфорт или боли в шее. 
Данные симптомы совсем не опасны и носят больше косметический характер, а при правильном определении точек для введения ботулотоксина эти осложнения и вовсе исключены.
Ещё реже бывает гриппоподобный синдром или небольшое повышение температуры тела. Аллергические реакции встречаются очень редко (менее 1 случая на 10000 пациентов).
В целом ботулинотерапия по протоколу PREEMPT безопасна!

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Так как препараты ботулотоксина не обладают системными эффектами (вещество проникает вглубь тканей всего на 1,5см), противопоказаний к их использованию немного, и в основном они носят временный характер:

- возраст (до 18 лет, если говорить про мигрень);
- воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции;
- острая фаза инфекционных и неинфекционных заболеваний;
- повышенная температура тела;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата (известная ранее аллергия на ботулотоксин);
- беременность и грудное вскармливание;
- миастения гравис или синдром Ламберта-Итона.

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
использовать у пациентов:

- с патологическими изменениями роговицы;
- с высокой степенью миопии, закрытоугольной глаукомой (для решения нужна консультация офтальмолога);
- с нарушениями свертываемости крови и при приеме антикоагулянтов;
- с отягощенным аллергологическим анамнезом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ БОТУЛИНОТЕРАПИИ МИГРЕНИ

- Разглаживание морщин межбровной области ("межбровки") и верхней части лба;
- уменьшение боли в шее;
- уменьшение боли в лице: головные боли часто сочетаются с лицевыми, причиной которых в большинстве случаев является дисфункция височно-нижнечелюстной области, бруксизм - то есть источник боли находится в мышцах, отвечающих за жевание (при ботулинотерапии мигрени уколы в височной области как раз будут расслаблять височные мышцы, и дополнительно можно ввести препарат в жевательные мышцы);
- усиление эффекта антидепрессантов: это очень важно, так как хроническая мигрень часто сопровождается депрессией и/или тревожным расстройством, нарушением сна, другой хронической болью (в шее, спине, животе), что в свою очередь требует лечения (для этого в основном используются как раз таки антидепрессанты), иначе эффект от профилактической терапии мигрени может быть неполным;
- лечение лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ): доказано, что при ботулинотерапии хронической мигрени на фоне ЛИГБ можно не ограничивать прием обезболивающих средств (за некоторыми исключениями) - при развитии эффекта ботулотоксина потребность в них сама будет уменьшаться.

ПРЕПАРАТЫ БОТУЛОТОКСИНА 

Существует несколько торговых наименований ботулотоксина:

- Ботокс (оригинальный препарат) - в настоящее время недоступен в РФ;
- Релатокс - отечественный аналог, очень хорошо себя зарекомендовал, его используют ведущие специалисты-ботулинотерапевты, в том числе мы используем его в клинике САДКО (доказано, что он не менее эффективен, чем ботокс, а возможно даже несколько сильнее, что хорошо для стойкости положительного эффекта);
- Ксеомин, диспорт и другие - действуют также, но в аналогичных дозах слабее, чем ботокс и релатокс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ботулотоксин - одно из самых эффективных и безопасных средств лечения хронической мигрени. Он давно входит в международные рекомендации и до сих пор не теряет своей актуальности. В клинике САДКО мы также используем этот метод согласно признанному в мире протоколу PREEMPT. 

Для определения причины головной боли и выбора методов лечения обращайтесь к неврологу-цефалголог.

Автор статьи - Антипин Максим Георгиевич (невролог, цефалголог)