Подарочные сертификаты
«Садко»
Гемодинамические аспекты комплексного лечения больных с хроническим эндометритом с использованием медицинского озона и бактериофагов
Авторы
Г. О. Гречканев, Т. Г. Ходосова, Т. М. Мотовилова [и др.]
Цель исследования — установление характера воздействия озоно-бактериофаготерапии на кровоток в бассейне маточных артерий у больных с хроническим эндометритом.
Материал и методы. Были обследованы 100 пациенток в возрасте от 24 до 42 лет с диагнозом хронический эндометрит. Больные 1-й группы (n=50) получали 5—7 внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором натрия хлорида с последующим введением в полость матки препарата комплексного пиобактериофага. Больные 2-й группы (n=50) получали традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии. Всем пациенткам проводились УЗИ органов малого таза и допплерометрическое исследование гемодинамики сосудов матки на 19—24-й день цикла (промежуток «окна имплантации») до лечения и через 1 мес после его окончания.
Результаты. Исходно у большинства пациенток при ультразвуковом сканировании в промежуток «окна имплантации» отмечались гипоплазия эндометрия, гиповаскуляризация одной из стенок матки, нарушения кровотока на уровне аркуатных, радиальных, базальных артерий, спиральные артерии визуализировались менее, чем у 1 / 3 пациенток. В результате озоно-бактериофаготерапии у 80% пациенток были обнаружены увеличение частоты визуализации концевых артерий матки и восстановление симметричного кровотока в миометрии, снижение PI, IR и S/D в сосудах всех калибров, начиная с маточных артерий и заканчивая спиральными, увеличение толщины эндометрия на 48,2%. Во 2-й группе недостаточность кровоснабжения и признаки гипоплазии эндометрия сохранялись у 78% женщин.
Заключение. Использование медицинского озона в составе озоно-бактериофаготерапии оказывает положительное воздействие на гемодинамику в бассейне маточных артерий, что имеет большое значение для успеха лечения больных с хроническим эндометритом.
Одной из актуальных проблем современной гинекологии продолжает оставаться хронический эндометрит (ХЭ), являющийся одной из главных причин бесплодия, невынашивания беременности, неудач в реализации вспомогательных репродуктивных технологий [1—7]. Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [1, 2, 7]. В числе механизмов, реализующих этот эффект, безусловно, лежат гемодинамические расстройства в бассейне маточных артерий [8]. В литературе [8— 12] наряду с медикаментозным лечением описаны различные, главным образом физиотерапевтические, методы коррекции этих нарушений, среди них — использование кавитированных ультразвуком растворов, лазеротерапия, магнитотерапия, электротерапия, их сочетания. Одним из перспективных способов комплексного воздействия на гомеостаз пациенток с ХЭ является озоно-бактериофаготерапия, совмещающая антимикробное воздействие фагов и озон с его известными гемореологическими эффектами [13, 14]. Важно отметить, что данные два метода лечения не противоречат друг другу, что было ранее доказано в эксперименте [15].
Цель исследования — определение характера воздействия озоно-бактериофаготерапии на кровоток в бассейне маточных артерий у больных с ХЭ.
Материал и методы
Были обследованы 100 пациенток в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст 28,4±1,2 года) с диагнозом хронический эндометрит, который был подтвержден гистологически. Выполнение исследования было утверждено локальным этическим комитетом ГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России в 2016 г. Получено информированное письменное согласие пациенток.
Жалобы пациенток (80%) сводились к периодически возникающим белям, 60% больных характеризовали менструации как скудные. В анамнезе пациенток были отмечены характерные для данной патологии нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные прерывания беременности, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов). Широко были распространены в группе наблюдения перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания с локализацией как в половом тракте, так и экстрагенитальные.
Для идентификации возбудителей воспалительного процесса проводилось микробиологическое исследование содержимого влагалища, слизи цервикального канала и материала, полученного из полости матки. В 80% наблюдений бактериоскопическая картина и результаты фемофлорскрина вагинального мазка соответствовали дисбиозу влагалища. Изучение микрофлоры полости матки обнаружило у 90% пациенток ассоциации из 2—3 микроорганизмов, представленных, в том числе Staphylococcus spp., Enterococcus, E. coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Clostridium, которые демонстрировали низкую чувствительность к основным группам антибиотиков в 36% наблюдений.
Больные были случайным образом разделены на две равные по числу группы, которые были сопоставимы по возрасту, семейному положению, социальному статусу, образованию, гинекологической и соматической патологии: 1-я группа (n=50) получала процедуры озонотерапии в виде внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси — 5000 мкг/л). После окончания орошения в полость матки вводили 4— 7 мл препарата комплексного пиобактериофага. Для предотвращения вытекания раствора и дополнительного антимикробного воздействия на слизистую оболочку влагалища в задний его свод на 3—4 ч устанавливали тампон, смоченный этим же препаратом. Данные процедуры осуществляли через день, на курс — 5—7 процедур; 2-я группа (n=50) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.
До лечения всем пациенткам проводилось УЗИ органов малого таза и допплерометрическое исследование гемодинамики сосудов матки на 19—24-й день цикла («окно имплантации») на ультразвуковом сканере экспертного класса Xario XG Toshiba (Япония). С помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) исследовали визуализацию всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточные, аркуатные, радиальные, базальные, спиральные артерии), кровоток в них оценивали по следующим уголнезависимым показателям: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (IR), систолодиастолическое соотношение (S/D), которые определялись автоматически. Повторное исследование проводили также в промежуток времени «окна имплантации» через 1 мес после окончания лечения.
Результаты
Исходно у 45 (90%) женщин 1-й и 43 (86%) 2-й группы при ультразвуковом сканировании в промежутке «окна имплантации» отмечалась гипоплазия эндометрия (6,42±0,04 мм в 1-й группе и 6,28±0,04 — во 2-й группе; р>0,05). При ЦДК базальные артерии визуализировались у 76% женщин 1-й и 78% 2-й группы, спиральные артерии — соответственно у 30 и 34% пациенток (табл. 1). Гиповаскуляризация одной из стенок матки была отмечена у 50% женщин 1-й группы и 58% — 2-й группы.
По нашим данным (табл. 2), кровоток в маточных артериях у пациенток находился в целом на уровне нормативных значений. В аркуатных, радиальных и базальных артериях исследуемые параметры кровотока у 90% больных обеих групп были изменены.
Сравнительный анализ значений PI, IR, S/D аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий у пациенток 1-й и 2-й групп выявил (см. табл. 2), что показатели гемодинамики у них до начала лечения не различались (р>0,05).
Таким образом, до начала лечения как показатели гемодинамики, так и толщина эндометрия в 1-й и 2-й группах достоверно не различались и свидетельствовали о нарушениях, характерных для ХЭ.
Процедуры озоно-бактериофаготерапии пациентками переносились хорошо — побочных эффектов или осложнений отмечено не было. Через 1 мес после окончания комбинированного лечения патологические выделения из влагалища исчезли, микробиоценоз влагалища нормализовался, посевы содержимого полости матки стали стерильными у всех женщин.
Во 2-й группе больных у 20 (40%) пациенток в посевах содержимого полости матки по-прежнему выявлялись условно-патогенные микроорганизмы.
Повторные после проведенного лечения УЗИ и ЦДК показали значительные отличия влияния двух сравниваемых способов лечения на кровоток. В процессе озоно-бактериофаготерапии у пациенток были обнаружены увеличение (р<0,05) частоты визуализации концевых артерий матки (см. табл. 1) и восстановление симметричного кровотока в миометрии. Во 2-й группе частота выявления спиральных артерий увеличилась незначительно.
При количественной оценке изменений гемодинамических параметров оказалось, что влияние озоно-бактериофаготерапии было однонаправленным на всех уровнях, включая и маточные артерии (см. табл. 2).
Так, было выявлено снижение PI в маточных артериях до 2,10±0,04, т.е. на 23,4%, RI уменьшился до 0,81±0,01, т.е. на 12%, S/D составило 5,1±0,08, что ниже исходного на 29% (р<0,05 во всех наблюдениях).
На уровне аркуатных артерий PI снизился до 0,86±0,04, т.е. на 43,7%, RI до 0,72±0,03, т.е. на 17,2%, S/D на 34% — до 2,9±0,03 (р<0,05 во всех наблюдениях).
Аналогичная положительная динамика показателей кровотока отмечалась после комплексного лечения с использованием озоно-бактериофаготерапии на уровне радиальных артерий. В 1-й группе PI снизился до 0,85±0,03, т.е. на 40%, RI — до 0,63±0,02, т.е. на 16%, S/D — до 2,0±0,02, т.е. на 47,4% (р<0,05 во всех наблюдениях).
Изменения на уровне базальных артерий были следующими (см. табл. 2). В 1-й группе PI снизился до 0,72±0,03, т.е. на 30%, RI — до 0,52±0,02, т.е. на 14,8%, S/D — до 1,7±0,02, т.е. на 34,6% (р<0,05 во всех наблюдениях).
В целом нормализация изучаемых параметров маточного кровотока произошла у 80% пациенток 1-й группы. Во 2-й группе изменения уголнезависимых показателей в артериях всех калибров были минимальными, что имело следствием сохранение недостаточности кровоснабжения у 78% женщин.
При контрольном УЗИ оценка толщины эндометрия, проводимая в промежуток «окна имплантации», в 1-й группе пациенток (см. рисунок), показала ее увеличение с 6,42±0,04, до 9,52±0,05 мм, т.е. на 48,2% (р<0,01). В результате у 41 (82%) больной показатель достиг нормативных значений. Во 2-й группе увеличение толщины эндометрия произошло с 6,28±0,04 до 7,44±0,05 мм, т.е. на 17,8% (р<0,05) соответственно, у 35 (70%) больных сохранялись признаки гипоплазии эндометрия.
Обсуждение
Как известно, ультразвуковое и допплерометрическое исследование являются важнейшими неинвазивными методами как диагностики, так и мониторинга эффективности любых терапевтических методик, направленных на коррекцию кровоснабжения эндометрия [1, 2]. Выявленное нами типичное для ХЭ обеднение сосудистого рисунка и асимметричное распределение цветовых сигналов, изменения значений уголнезависимых параметров кровотока в различных, в том числе дистальных, отделах маточных артерий являются маркерами неадекватной перфузии матки, что ухудшает прогноз наступления и вынашивания беременности [4, 6]. Мы в нашем исследовании ставили задачей достижение двойного эффекта — антибактериального за счет использования бактериофага и вазотропного, присущего терапии озоном [13, 14].
Как показало динамическое наблюдение, проведенный курс внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором натрия хлорида способствовал улучшению кровотока во всех (включая дистальные) отделах маточных артерий, о чем свидетельствовало снижение всех уголнезависимых показателей (PI, IR, S/D). В результате у большинства больных в промежутке «окна имплантации» произошла нормализация толщины эндометрия, что является предпосылкой восстановления его морфофункциональных характеристик.
Выводы
Использование медицинского озона в составе озонобактериофаготерапии оказывает положительное воздействие на гемодинамику в бассейне маточных артерий, что имеет большое значение для успеха лечения больных с хроническим эндометритом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. Серова В.Н., Сухих Г.Т., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016;1136. [Guide for outpatient care in obstetrics and gynecology. Eds. Serov VN, Sukhikh GT, Prilepskaya VN, Radzinskii VE. Moscow: GEOTAR-Media Publ, 2016;1136. (In Russ.)].
2. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;5:21-27. [Zarochentseva NV, Arshakyan AK, Men’shikova NS, Titchenko YuP. Chronic endometritis: etiology, clinic, diagnostics, treatment. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2013;13:5:4-8. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/rosakush20151514-8
3. Лызикова Ю.А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин. Проблемы здоровья и экологии. 2015;3:45:9-16. [Lyzikova YuA. Chronic endometritis as a cause of reproductive dysfunction in women. Problemy zdorov’ya i ekologii. 2015;3:45:9-16. (In Russ.)].
4. Kitaya K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages. Fertil Steril. 2011;95:1156-1158. https://doi.10.1016/j.fertnstert.2010.09.061
5. Chen YQ, Fang RL, Luo YN, Luo CQ. Analysis of the diagnostic value of CD138 for chronic endometritis, the risk factors for the pathogenesis of chronic endometritis and the effect of chronic endometritis on pregnancy: a cohort study. BMC Womens Health. 2016;16:1:60. https://doi. 10.1186/s12905-016-0341-3
6. El Hachem H, Crepaux V, May-Panloup P, Descamps P, Legendre G, Bouet PE. Recurrent pregnancy loss: current perspectives. Int J Womens Health. 2017;9:331-345. https://doi. 10.2147/IJWH.S100817
7. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014;16:1:104-109. [Tapil’skaya NI, Karpeev SA, Kuznetsova IV. Chronic endometritis is a subclinical inflammatory disease of the pelvic organs. Ginekologiya. 2014;16:1:104-109. (In Russ.)].
8. Зуев В.М., Александров М.Т., Калинина Е.А., Кукушкин В.И., Ищенко А.И., Джибладзе Т.А. Прегравидарная подготовка: современные аспекты и новые технологии диагностики и лечения на основе лазерной рамановской спектроскопии и фотоиммунной терапии. Гинекология. 2014;16; 5:67-72. [Zuev VM, Aleksandrov MT, Kalinina EA, Kukushkin VI, Ishchenko AI, Dzhibladze TA. Pregraviditas preparation: modern aspects and new technologies of diagnosis and treatment based on laser Raman spectroscopy and photoimmune therapy. Ginekologiya. 2014;16:5:67- 72. (In Russ.)].
9. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Юпатов Е.Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012;6:3:23-27. [Mal’tseva LI, Smolina GR, Yupatov EYu. Chronic endometritis and pelvic pain. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2012;6:3:23-27. (In Russ.)].
10. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б. Применение и клинические эффекты низкочастотной ультразвуковой кавитации в акушерстве и гинекологии Акушерство и гинекология. 2016;1:109-116. [Glukhov EYu, Dikke GB. Application and clinical effects of lowfrequency ultrasonic cavitation in obstetrics and gynecology. Akusherstvo i ginekologiya. 2016;1:109-116. (In Russ.)].
11. Плясунова М.П., Хлыбова С.В., Феоктистов А.А., Шардаков В.И. Эффекты комплексной физиотерапии при хроническом эндометрите: динамика активности воспалительного процесса. Медицинская иммунология. 2014;16:6:587-592. [Plyasunova MP, Hlybova SV, Feoktistov AA, Shardakov VI. Effects of complex physiotherapy in chronic endometritis: dynamics of the inflammatory process. Meditsinskaya immunologiya. 2014;16:6:587- 592. (In Russ.)].
12. Ковалева Ю.В. Применение низкочастотного ультразвука в комплексной терапии и реабилитации пациенток с хроническим эндометритом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017;94:3:32-38. [Kovaleva YuV. Application of low-frequency ultrasound in complex therapy and rehabilitation of patients with chronic endometritis. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoi fizicheskoi kul’tury. 2017;94:3:32-38. (In Russ.)].
13. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии (монография). Н. Новгород: издательство Нижегородской государственной медицинской академии. 2016;384. [Grechkanev GO. Technologies of ozone therapy in obstetrics and gynecology (monograph). N. Novgorod: Nizhny Novgorod state medical Academy Publishing house. 2016;384. (In Russ.)].
14. Schwartz AT, Matínez Sanchez G. Ozone therapy and its scientific foundations. Биорадикалы и антиоксиданты. 2014;1:1:10-33. [Schwartz AT, Matínez Sanchez G. Ozone therapy and its scientific foundations. Bioradikaly i antioksidanty. 2014;1:1:10-33.
15. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г., Пономарева И.В., Никишов Н.Н., Котова Т.В., Бойченко Т.А., Грабан И.В., Пшеницына С.М. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий (экспериментальное обоснование). Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16:1:17-20. [Grechkanev GO, Motovilova TM, Gorshunova LG, Ponomareva IV, Nikishov NN, Kotova TV, Boichenko TA, Graban IV, Pshenitsyna SM. Combined topical application of medical ozone and bacteriophages in the treatment of women with inflammatory diseases of the genitals (experimental substantiation) Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2016;16: 1:17-20. (In Russ.)].
